Приложение к Решению от 05.12.2008 г № 16/12-311

Главе администрации МО ГО "Сыктывкар"/
Руководителю администрации Эжвинского района
МО ГО "Сыктывкар"

От:

ИНН:

Юр. адрес:

Почт. адрес:

ЗАЯВЛЕНИЕ
1.   Прошу   выдать  Разрешение  на  установку  рекламной  конструкции/
(временной рекламной конструкции) в г. Сыктывкаре
___________________________________________________________________________
(тип рекламной конструкции)
___________________________________________________________________________
(количество сторон)
___________________________________________________________________________
(площадь информационного поля каждой из сторон)
2. ________________________________________________________________________
(адрес места установки рекламной конструкции)
3. ________________________________________________________________________
(правообладатель здания, строения, сооружения, земельного участка, к
которому присоединяется рекламная конструкция)
4. Руководитель организации владельца рекламной конструкции:
__________________________________________________ тел.: __________________
5. Ответственный представитель владельца рекламной конструкции:
__________________________________________________ тел.: __________________
6. Изготовитель рекламной конструкции:
__________________________________________________ тел.: __________________
7. Разработчик и N проекта:
__________________________________________________ тел.: __________________
8.   Общая   площадь   информационных   полей,  принадлежащих  мне  и  моим

аффилированным лицам рекламных конструкций составляет

кв.м

9. К заявке прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. С требованиями  и  условиями  Правил установки и эксплуатации рекламных
конструкций  на  территории  МО  ГО  "Сыктывкар"  ознакомлен,  согласен, об
ответственности   за  их  нарушение  предупрежден,  за  достоверность  всех
предоставленных данных и документов несу полную ответственность.
"___" __________ 200_ г.                             Подпись ______________
М.П.