Приложение к Решению от 29.09.2004 г № 109
ПУТЕВОЙ ЛИСТ N _____
АВТОБУСА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
С " __ " ПО " __ " ________ 200__ Г.
Предприниматель
| Водитель
(Ф.И.О.)
| 1.
|
2.
|
Ф.И.О.
| | Номер
водительского удостоверения
| 1.
|
2.
|
Адрес
| Лицензионная
карточка
| Регистрационный номер
N ___________
|
Телефон
| |
Тип, марка
| Регистрационный знак
|
Автобус
| | |
Водитель по состоянию здоровья
к управлению допущен
___________ ______________________
подпись расшифровка подписи
| Автобус технически исправен.
Выезд разрешен
____________ _______________________
подпись расшифровка подписи
|
Место для
штампа
| Место для
штампа
|
| | Дата (число, месяц, год),
фактическое время (ч., мин.)
| Показания спидометра, км
|
Выезд
| | |
Возврат
| | |
I. Работа водителя и автобуса
|
Заказчик
(наименование и адрес)
| Маршрут движения
| Расстояние,
км
|
откуда
| куда
|
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
II. Результаты использования автобуса
|
Пробег общий, км
| Время в работе,
ч., мин.
| Перевезено пассажиров
|
| | | |
М.П.
Предприниматель _____________________
подпись
|
Особые отметки:
| |
| |
| |
| |
| |
Дата
| Ф.И.О.
| Штамп и подпись
медицинского
работника
| Контроль
технического
состояния
автомобиля
|
| | | при
выезде
| контроль
вод.
группы
риска
| выезд
разреш.
| штамп
|
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |