Приложение к Постановлению от 31.03.2008 г № 100/03 Положение

                                                       ____________________
                                                       ____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
от ________________________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
зарегистрированного по месту жительства: __________________________________
___________________________________________________________________________
                     (улица, N дома, квартиры, телефон)
___________________________________________________________________________
                        (вид жилищного фонда)
    Прошу  предоставить  меры  социальной  поддержки  по оплате ЖКУ в форме
денежных выплат в соответствии с _______________________, так как я являюсь
___________________________________________________________________________
  (ветераном труда, реабилитированным, лицом, пострадавшим от политических
                      репрессий, многодетной матерью)
Денежные  выплаты  прошу  перечислять:  на  лицевой  счет в банке, по месту
жительства
                           (нужное подчеркнуть)
Семья состоит из  ____________ человек, в том числе:
1. Ответственный квартиросъемщик:
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Члены семьи, имеющие право на льготы:
               Ф.И.О.                                  степень родства
    1. ______________________                     _________________________
    2. ______________________                     _________________________
    3. ______________________                     _________________________
    4. ______________________                     _________________________
    Прилагаю требуемые документы в количестве __________ шт.
    В  случае  изменения  регистрации по месту жительства или состава семьи
обязуюсь сообщить в 10-дневный срок.  Предупрежден(а) об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
"___" ______________ 2008 г.
_______________________________
      (подпись заявителя)
Документы приняты "___" ______________ 2008 г.
____________________________________          _____________________________
(подпись лица, принявшего документы)               (фамилия, инициалы)
N карточки учета семьи (или дела) ________________