Приложение к Приказу от 20.03.2008 г № 3/38
Регистрационный номер: ___________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Республики Коми
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
| 1 |
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя |
|
| 2 |
Сокращенное наименование (в случае, если
имеется) |
|
| 3 |
Фирменное наименование |
|
| 4 |
Место нахождения юридического лица;
место
жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса) |
|
| 5 |
Почтовый
адрес лицензиата/соискателя лицензии,
адреса мест
осуществления деятельности (с
указанием почтового индекса) |
|
|
Государственный регистрационный номер (для
юридического лица)
Основной государственный |
|
|
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических
лиц или индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей |
Выдан ____________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____________
N ______________ |
|
Наименование, код подразделения, адрес
налоговой инспекции (с указанием почтового
индекса) соискателя лицензии на учет в
налоговом органе) |
Код подразделения ________
Адрес налоговой
инспекции ________________ |
|
Данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан ____________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия _____________
N _______________ |
| 6 |
Контактный телефон, факс |
|
| 7 |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
в лице _______________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации - соискателя лицензии/
Индивидуальный предприниматель _________________
ФИО, подпись
М.П. "___" _____________ 200_ г.
В Министерство здравоохранения
Республики Коми
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности __________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
| N п/п |
Работы (услуги) |
Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации - соискателя лицензии/
Индивидуальный предприниматель ___________________________
ФИО, подпись
М.П. "___" _____________ 200_ г.
Регистрационный номер _____________________________
заполняет лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
Наименование юридического лица/
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя
в лице представителя заявителя (лицензиата) _______________________________
представил, а лицензирующий орган - _______________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "_____" ______________ 200_ г.
за N ___ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1. |
Заявление о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность с указанием заявляемых
работ (услуг) |
|
|
| 2. |
* Копии учредительных документов |
|
|
| 3. |
* Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа
(государственной пошлины в размере 300 рублей)
за рассмотрение заявления о предоставлении
лицензии; платежа (государственной пошлины в
размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о
переоформление документа, подтверждающего
наличие лицензии |
|
|
| 4. |
* Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о
соответствии соискателя лицензии (лицензиата)
санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности |
|
|
| 5. |
* Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица или его заместителя;
Копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) специалистов, состоящих в штате
соискателя лицензии или привлекаемых им на
законном основании для осуществления работ
(услуг);
Копии документов об образовании
(послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении
квалификации) и документов, подтверждающих стаж
работы индивидуального предпринимателя,
связанный с выполнением работ (услуг) |
|
|
| 6. |
* Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
ином законном основании зданий, помещений,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности |
|
|
| 7. |
* Копии документов, подтверждающих наличие у
соискателя лицензии на праве собственности или
ином законном основании оборудования и другого
материально-технического оснащения, необходимых
для осуществления медицинской деятельности |
|
|
| 8. |
* Копии регистрационных удостоверений и
сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику |
|
|
| 9. |
* Копии документов об образовании и
квалификации работников соискателя лицензии,
осуществляющих техническое обслуживание
медицинской техники, или договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление
этого вида деятельности |
|
|
| 10. |
Доверенность на лицо, предоставляющее документы
на лицензирование |
|
|
--------------------------------
предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал
Должность сотрудника Руководитель организации -
Министерства здравоохранения соискателя лицензии (лицензиата)
Республики Коми или индивидуальный
предприниматель
Фамилия Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Имя N ______________________
Отчество от "___" _______________
Подпись По почте
Подпись
М.П. М.П.
Регистрационный номер: ______________________ от __________________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство
здравоохранения
Республики Коми
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
N _________________, выданной _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________________________ по ____________________________
в связи с:
_________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_________ * изменением наименования юридического лица
_________ * изменением места нахождения юридического лица
_________ * изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
_________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
_________ * изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
--------------------------------
* Нужное подчеркнуть
|
Сведения о заявителе |
Сведения о
лицензиате |
Сведения о
правопреемнике |
| 1 |
Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица; фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество, данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя |
|
|
| 2 |
Сокращенное наименование (в
случае, если имеется) |
|
|
| 3 |
Фирменное наименование |
|
|
| 4 |
Место нахождения юридического
лица, место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса) |
|
|
| 5 |
Адрес (адреса) мест
осуществления медицинской
деятельности (адреса
территориально обособленных
объектов) |
|
|
| 6 |
Почтовый адрес лицензиата (с
указанием почтового индекса) |
|
|
| 7 |
Государственный регистрационный
номер (для юридического лица),
основной государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации (для
индивидуального предпринимателя) |
|
|
| 8 |
Данные документа,
подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей |
Выдан
__________________
__________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
__________________
Бланк: серия
__________________
N
__________________ |
Выдан
_________________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк: серия
_________________
N
_________________ |
| 9 |
Идентификационный номер
налогоплательщика |
|
|
| 10 |
Наименование, код подразделения,
адрес налоговой инспекции (с
указанием почтового индекса) |
Код подразделения
__________________
__________________
Адрес налоговой
инспекции
__________________
__________________ |
Код подразделения
_________________
_________________
Адрес налоговой
инспекции
_________________
_________________ |
| 11 |
Данные документа о постановке
лицензиата на учет в налоговом
органе |
Выдан
__________________
__________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
__________________
Бланк: серия
__________________
N
__________________ |
Выдан
_________________
_________________
(орган, выдавший
документ)
Дата выдачи
_________________
Бланк: серия
_________________
N
_________________ |
| 12 |
Данные документа,
подтверждающего факт внесения
изменений в сведения о
юридическом лице в Единый
государственный реестр
юридических лиц или
индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей |
Выдан
____________________________________
____________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
____________________________________
Бланк:
серия ______________________________
N __________________________________ |
| 13 |
Данные документа, являющегося
основанием для переоформления
документа, подтверждающего
наличие лицензии |
Вид документа, название, дата
издания и номер |
| 14 |
Контактный телефон/факс
лицензиата |
|
| 15 |
Адрес электронной почты
лицензиата (при наличии) |
|
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий
полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации - соискателя лицензии
(индивидуальный предприниматель)
________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________
(подпись)
М.П.
"___" ____________ 200_ г.
Штамп Министерства здравоохранения
Республики Коми
В Министерство здравоохранения
Республики Коми
________________________________
(полное наименование лицензиата)
Исх. N ________________
от "___" ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата или копии документа, подтверждающего наличие
лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании
медицинской деятельности"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер - для индивидуального
предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического
лица)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации - соискателя лицензии/
индивидуальный предприниматель
_______________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от
08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Штамп Министерства здравоохранения
Республики Коми
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает о предоставлении
дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии
N ____________ ____________________________________________________________
(N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
сроком действия с __________________________ по ___________________________
(дата начала действия (дата окончания действия
лицензии) лицензии)
на объекте по адресу: ____________________________________________________,
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми
от __________________ N ________________.
(дата приказа) (N приказа)
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения
лицензии.
Министр _______________________
Штамп Министерства здравоохранения
Республики Коми
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность N
(N лицензии)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
сроком действия с ___________________________ по __________________________
(дата начала действия (дата окончания действия
лицензии) лицензии)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми
от ________________ N _______________.
(дата приказа) (N приказа)
Отказано в части заявленных работ (услуг):
___________________________________________________________________________
(перечень работ (услуг)
Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми
от ________________ N _______________ в связи _____________________________
(дата приказа) (N приказа)
___________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" лицензии будет предоставлена в
течение 3-х дней после предъявления квитанции об оплате государственной
пошлины в размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Министр ________________
Штамп Министерства здравоохранения
Республики Коми
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает о переоформлении
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность
N _________________________________________________________________________
(N лицензии)
на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от
N (дата приказа)
(N приказа)
- ____________________________________________________________________.
(адрес места осуществления деятельности)
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения
лицензии.
Министр ________________________
Штамп Министерства здравоохранения
Республики Коми
Соискателю лицензии/лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Выписка из Приказа Министерства здравоохранения Республики Коми
от "___" ____________ 200__ г. N ______
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Указом
Главы Республики Коми от 21 января 2008 г. N 1:
1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя:
___________________________________________________________________________
ИНН: ___________________; ГРН/ОГРН: ____________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. ______ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов __ Положения о лицензировании медицинской деятельности,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий от "___" _____________ г.).
Выписка верна.
Министр _______________________
Штамп Министерства здравоохранения
Республики Коми
Лицензиату
___________________________
Почтовый адрес: ___________
___________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Выписка из приказа Министерства здравоохранения Республики Коми
от "___" ____________ 200_ г. ___________
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", Указом
Главы Республики Коми от 21 января 2008 г. N 1:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности N _______________ сроком действия
с ________________ по _______________, предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя:
___________________________________________________________________________
ИНН: ___________________; ГРН/ОГРН: ____________________;
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
- нарушения ст. ______________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов _________ Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Министр ______________________