Приложение к Приказу от 20.03.2008 г № 3/37
Регистрационный номер: ___________________________________ от _________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения Республики Коми ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) ______________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности ______________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N _____, предоставленной ______ ____________________________________ срок действия с ______________________ (наименование лицензирующего органа) по ____________________
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2 | Сокращенное наименование <*> (если имеется) | ||
3 | Фирменное наименование <*> (если имеется) | ||
4 | Местонахождение юридического лица/ Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5 | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||
6 | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте |
1. Аптечные организации: | |||
1.1. Аптека готовых лекарственных форм | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
1.2. Аптека производственная | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
1.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
1.4. Аптечный пункт | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
1.5. Аптечный киоск | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
2. Медицинские организации: | |||
2.1. Аптека готовых лекарственных форм | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
2.2. Аптека производственная | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
2.4. Аптечный пункт | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
2.5. Аптечный киоск | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | |||
3.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
3.2. Амбулатория | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
3.3. Фельдшерский пункт | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
3.4. Фельдшерско - акушерский пункт | _____ <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения _____ <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | ||
7 | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
8 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан: ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________________ Бланк: серия ___________________ N __________ | |
9 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10 | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | _____________________________________________ Код подразделения: __________________________ Адрес налоговой инспекции: __________________ _____________________________________________ | |
11 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан: ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: ________________________________ Бланк: серия ___________________ N __________ | |
12 | Контактный телефон, факс, соискателя лицензии/лицензиата | ||
13 | Адрес электронной почты (при наличии) | ||
--------------------------------<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________________________, (ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/ оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации-соискателя лицензии/ лицензиата __________________ ___________________ (Подпись) (ФИО) М.П. "___" ____________ 201_ г. ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ Настоящим удостоверяется, что ________________________________________, (ФИО) представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________ __________________________________________________________________________, (наименование соискателя лицензии/лицензиата) представил, а лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики Коми, (наименование лицензирующего органа) принял "___" _____________ 201_ г. за N __________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
| N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительно представлено |
| 1 | Заявление | ||
| 2 | Копии учредительных документов | ||
| 3 | Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии | ||
| 4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
| 5 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
| 6 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке | ||
| 7 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций). Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | ||
| 8 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | ||
| 9 | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
--------------------------------<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала. Документы сдал: ________________ Документы принял: ________________ ________________________________ __________________________________ ________________________________ __________________________________ ________________________________ __________________________________ (ФИО, должность, подпись) (ФИО, должность, подпись) Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения Республики Коми ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность регистрационный N _____________________, выданного ________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _________________ по _________________ в связи с: _______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования _______ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя _______ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя _______ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем _______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
| Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование * | ||
| 3. | Фирменное наименование * | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов работ, осуществляемых на объекте | 1. Адрес: ________ __________________ | 1. Адрес: ________ __________________ |
| Основание использования: | Основание использования: | ||
| 2. Вид обособленного объекта: | Основание изменения: | ||
| 2. Вид обособленного объекта: | |||
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ __________________ Бланк: серия __________________ N __________________ | Выдан ____________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ __________________ Бланк: серия __________________ N __________________ |
| 9. | Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
| 10. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _____________________________________ _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ____________ N _________ | |
| 11. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 12. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции __________________ | Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции __________________ |
| 13. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк серия: __________________ N __________________ | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк серия: __________________ N __________________ |
| 14. | Контактный телефон, факс | ||
| 15. | Адрес электронной почты (при наличии) |
--------------------------------<*> Нужное указать.
* - Если таковое имеется. в лице ___________________________________________________________________ ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "___" _____________ 200_ г. Руководитель Организации - соискателя лицензии ____________________ ФИО, подпись М.П. Лицензиату __________________________ Почтовый адрес: __________ __________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает о предоставлении ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, ___________________________________________________________________________ отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства ___________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) ИНН: ______________________; ГРН/ОГРН: _________________/__________________; лицензии на фармацевтическую деятельность N (N лицензии) сроком действия с (дата начала действия лицензии) по (дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу: ___________________________________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности, виды работ) Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от (дата приказа) N (N приказа). Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность на право получения лицензии, документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере 1000 руб., за предоставление лицензии. Министр М.А.Мурашко Соискателю лицензии/лицензиату ______________________________ Почтовый адрес: ______________ УВЕДОМЛЕНИЕ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 года N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности: ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства ___________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) ИНН: _____________________; ГРН/ОГРН: _________________/_________________; ___________________________________________________________________________ (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) Причины отказа: - нарушения ст. ______ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; - нарушения пунктов ______ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _____________). Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от (дата приказа) N (N приказа). Министр М.А.Мурашко Лицензиату ________________________ Почтовый адрес: ________ ________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает о переоформлении ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства ___________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: ___________________/__________________; документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность N (N лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам): Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от __________ (дата приказа) N __________ (N приказа); - (адрес места осуществления деятельности). Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии. Министр М.А.Мурашко Лицензиату ________________________ Почтовый адрес: ________ ________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____________ сроком действия с ________________ по ____________________, предоставленную _____________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя) ИНН __________________________; ГРН/ОГРН: ____________________/_____________________; (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) Причины отказа: - нарушения ст. ________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416. Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от (дата приказа) N (N приказа). Министр М.А.Мурашко Штамп Министерства здравоохранения Республики Коми Лицензиату ___________________________ Почтовый адрес: ___________ ___________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает о предоставлении дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность N _______________ _________________________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия с _________________________ по ____________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии) на объекте по адресу: _____________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности) на заявленные виды работ (услуг). Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от ______________ N ___________. (дата приказа) (N приказа) Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии. Министр ____________________ Штамп Министерства здравоохранения Республики Коми В Министерство здравоохранения Республики Коми ________________________________ (полное наименование лицензиата) Исх. N ________________ от "___" ______________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" ___________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица) ___________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (нужное подчеркнуть) Руководитель организации - соискателя лицензии/ индивидуальный предприниматель _______________ __________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. -------------------------------- * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".