Приложение к Приказу от 20.03.2008 г № 3/37
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
________________________________________________ представил в лицензирующий
орган _____________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "___" __________________ 200_ г. за N _______________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности| N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
| 1. | Заявление | ||
| 2. | Копии учредительных документов | ||
| 3. | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии | ||
| 4. | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 5. | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | ||
| 6. | Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил | ||
| 7. | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и соответствующей специальности и сертификата специалиста | ||
| 8. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала. Документы сдал: ________________ Документы принял: __________________ ________________________________ ____________________________________ ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись М.П. Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения Республики Коми ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность регистрационный N _____________________, выданного ________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с _________________ по _________________ в связи с: _______ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования _______ <*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя _______ <*> изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя _______ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем _______ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
| Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 2. | Сокращенное наименование * | ||
| 3. | Фирменное наименование * | ||
| 4. | Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
| 5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов работ, осуществляемых на объекте | 1. Адрес: ________ __________________ | 1. Адрес: ________ __________________ |
| Основание использования: | Основание использования: | ||
| 2. Вид обособленного объекта: | Основание изменения: | ||
| 2. Вид обособленного объекта: | |||
| 6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||
| 7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ____________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ __________________ Бланк: серия __________________ N __________________ | Выдан ____________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ __________________ Бланк: серия __________________ N __________________ |
| 9. | Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||
| 10. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _____________________________________ _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ____________ N _________ | |
| 11. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 12. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции __________________ | Код подразделения __________________ Адрес налоговой инспекции __________________ |
| 13. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк серия: __________________ N __________________ | Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк серия: __________________ N __________________ |
| 14. | Контактный телефон, факс | ||
| 15. | Адрес электронной почты (при наличии) |
--------------------------------<*> Нужное указать.
* - Если таковое имеется. в лице ___________________________________________________________________ ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании _________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. "___" _____________ 200_ г. Руководитель Организации - соискателя лицензии ____________________ ФИО, подпись М.П. Лицензиату __________________________ Почтовый адрес: __________ __________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает о предоставлении ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, ___________________________________________________________________________ отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства ___________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) ИНН: ______________________; ГРН/ОГРН: _________________/__________________; лицензии на фармацевтическую деятельность N (N лицензии) сроком действия с (дата начала действия лицензии) по (дата окончания действия лицензии) на объекте по адресу: ___________________________________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности, виды работ) Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от (дата приказа) N (N приказа). Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность на право получения лицензии, документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в размере 1000 руб., за предоставление лицензии. Министр М.А.Мурашко Соискателю лицензии/лицензиату ______________________________ Почтовый адрес: ______________ УВЕДОМЛЕНИЕ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 года N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности: ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства ___________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) ИНН: _____________________; ГРН/ОГРН: _________________/_________________; ___________________________________________________________________________ (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) Причины отказа: - нарушения ст. ______ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; - нарушения пунктов ______ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _____________). Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от (дата приказа) N (N приказа). Министр М.А.Мурашко Лицензиату ________________________ Почтовый адрес: ________ ________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает о переоформлении ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства ___________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя) ИНН: _______________________; ГРН/ОГРН: ___________________/__________________; документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность N (N лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам): Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от __________ (дата приказа) N __________ (N приказа); - (адрес места осуществления деятельности). Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии. Министр М.А.Мурашко Лицензиату ________________________ Почтовый адрес: ________ ________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N ____________ сроком действия с ________________ по ____________________, предоставленную _____________________ ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) ___________________________________________________________________________ (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя) ИНН __________________________; ГРН/ОГРН: ____________________/_____________________; (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) Причины отказа: - нарушения ст. ________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416. Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от (дата приказа) N (N приказа). Министр М.А.Мурашко Штамп Министерства здравоохранения Республики Коми Лицензиату ___________________________ Почтовый адрес: ___________ ___________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Министерство здравоохранения Республики Коми сообщает о предоставлении дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность N _______________ _________________________________________________________ (N лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя) сроком действия с _________________________ по ____________________________ (дата начала действия (дата окончания действия лицензии) лицензии) на объекте по адресу: _____________________________________________________ (адрес места осуществления деятельности) на заявленные виды работ (услуг). Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от ______________ N ___________. (дата приказа) (N приказа) Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии. Министр ____________________ Штамп Министерства здравоохранения Республики Коми В Министерство здравоохранения Республики Коми ________________________________ (полное наименование лицензиата) Исх. N ________________ от "___" ______________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата или копии документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" ___________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер - для юридического лица) ___________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность (нужное подчеркнуть) Руководитель организации - соискателя лицензии/ индивидуальный предприниматель _______________ __________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. -------------------------------- * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".