Приложение к Постановлению от 27.02.2008 г № 120 Порядок

ТАЛОН на право проезда
по территории Ижемского района

Месяц _______________________ 2008 год
Перевозчик ___________________________
Маршрут ______________________________
Фамилия,
имя, отчество ________________________
______________________________________
N пенсионного
удостоверения ________________________
действителен      при     предъявлении
пенсионного удостоверения

подпись ответственного
лица _________________________________

М.П.