Приложение к Закону от 04.07.2007 г № 54-РЗ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет в качестве имеющих право на получение
социальных выплат на переселение из районов Крайнего
Севера из числа граждан, высвобождаемых после
15 апреля 2007 года при сокращении численности
или штата работников организаций угольной промышленности
в Республике Коми, в отношении которых в 2007 году
возбуждено производство по делу
о несостоятельности (банкротстве)
Заявление представляется гражданином (нужное подчеркнуть):
вновь принимаемым на учет на получение социальной выплаты на
переселение из районов Крайнего Севера;
принятым на учет на получение субсидии на переселение из
районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей или на
переселение в организациях угольной промышленности в Республике
Коми
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, подающего заявление
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
место жительства _________________________________________________
_________________________________________________________________,
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _________________
_________________________________________________________________.
(серия, номер, кем и когда выдан)
Подземный стаж работы гражданина на предприятиях угольной
отрасли в районах Крайнего Севера _______________________________.
Дата и номер решения о постановке на учет на получение
субсидии на переселение из районов Крайнего Севера и приравненных
к ним местностей или на переселение в организациях угольной
промышленности в Республике Коми ________________________________.
2. Подчеркните тип жилого помещения, в котором Вы в настоящее
время проживаете:
жилое помещение государственного или муниципального жилищного
фонда;
жилое помещение, находящееся в собственности, в
многоквартирном доме (приватизированное или полученное по иным
основаниям);
индивидуальный жилой дом или часть жилого дома;
другое ___________________________________________________.
3. Состав семьи, претендующей на получение социальной
выплаты (в том числе указывается гражданин, подающий заявление):
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Отношение к
заявителю |
Пол |
Год
рождения |
Номер паспорта
(свидетельства о
рождении), иного
документа |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
| Кроме того, в жилом помещении проживают: |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
4. Характеристика занимаемого жилого помещения (нужное
подчеркнуть и заполнить):
квартира в многоквартирном доме: число комнат _________,
общая площадь ___________ (кв.м), жилая площадь __________ (кв.м);
индивидуальный жилой дом (часть жилого дома): общая площадь
__________ (кв.м), жилая площадь __________ (кв.м);
комнаты в общежитии: жилая площадь __________(кв.м),
койко-место __________,
другое ______________________________________________________.
5. Имеют ли члены семьи в собственности иное жилое помещение
(нужное подчеркнуть): да, нет.
При наличии в собственности членов семьи иного жилого
помещения указываются его адрес, а также общая и жилая площади
этого помещения:
_________________________________________________________________.
6. Предполагаемые источники средств на покрытие разницы между
стоимостью приобретения жилья и величиной социальной выплаты:
источники средств (нужное подчеркнуть):
продажа недвижимого имущества;
использование собственных средств;
использование заемных средств;
другие источники.
Я и члены моей семьи согласны на проведение уполномоченным
органом в случае необходимости проверки информации, сообщенной в
данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.
В настоящее время я и члены моей семьи других жилых помещений
для постоянного проживания (кроме указанного в заявлении) не
имеем.
Я и члены моей семьи согласны в случае получения социальной
выплаты на снятие с учета на получение субсидии на переселение из
районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей и на
переселение в организациях угольной промышленности в Республике
Коми.
Я и члены моей семьи согласны в случае получения субсидии
(социальной выплаты) на передачу в установленном порядке органу
местного самоуправления занимаемого мной и членами моей семьи
жилого помещения.
К заявлению прилагаю документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Об изменении места жительства, состава семьи, семейного
положения или при возникновении иных обстоятельств, при которых
социальные выплаты не предоставляются, обязуюсь проинформировать
уполномоченный орган в течение одного месяца со дня возникновения
таких обстоятельств.
"___" ___________ 20__ года Подпись
заявителя ______ ___________________
(фамилия, инициалы)
Подписи совершеннолетних членов
семьи, указанных в заявлении:
______ ___________________
(фамилия, инициалы)
______ ___________________
(фамилия, инициалы)
______ ___________________
(фамилия, инициалы)