Приложение к Приказу от 26.12.2006 г № 12/184 Порядок

СОГЛАСОВАНО:
____________________________________________
Министерство здравоохранения Республики Коми
_________________ __________________________
Подпись               Ф.И.О.
"__" ____________ 200_ г.

Управляющему
Государственным учреждением -
региональным отделением Фонда
социального страхования
Российской Федерации
по Республике Коми

ЗАЯВКА
от _______________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
на   необходимое   количество  путевок  для  долечивания  больных,
направляемых   в    специализированные    санатории    (отделения)
непосредственно после их стационарного лечения на _______ год.
1. Вид долечивания: кардиология (в т.ч. инфаркт миокарда, операции
на  сердце  и  магистральных  сосудах,  нестабильная  стенокардия)
(24 дня)
Общее количество путевок ____________________
I квартал количество ______________
II квартал количество ______________
III квартал количество ______________
IV квартал количество ______________
2. Вид долечивания: неврология (24 дня)
Общее количество путевок ____________________
I квартал количество ______________
II квартал количество ______________
III квартал количество ______________
IV квартал количество ______________
3. Вид долечивания: гастроэнтерология (24 дня)
Общее количество путевок
I квартал количество ______________
II квартал количество ______________
III квартал количество ______________
IV квартал количество ______________
4. Вид долечивания: гастроэнтерология (18 дней)
Общее количество путевок ____________________
I квартал количество ______________
II квартал количество ______________
III квартал количество ______________
IV квартал количество ______________
5. Вид долечивания: панкреатит (панкреонекроз) (24 дня)
Общее количество путевок
I квартал количество ______________
II квартал количество ______________
III квартал количество ______________
IV квартал количество _______________
6. Вид долечивания: беременные женщины групп риска (21 день)
Общее количество путевок ____________________
I квартал количество ______________
II квартал количество ______________
III квартал количество ______________
IV квартал количество ______________
7. Вид долечивания: сахарный диабет (24 дня)
Общее количество путевок ____________________
I квартал количество ______________
II квартал количество ______________
III квартал количество ______________
IV квартал количество ______________
Руководитель
лечебно-профилактического учреждения
____________________________________  ____________________________
(подпись)                       (Ф.И.О.)
Дата _____________
М.П.