Приложение к Приказу от 26.12.2006 г № 12/184 Порядок

1.Наименование санаторно-курортного учреждения.
2.ФИО больного, возраст.
3.Диагноз.
4.Местожительство больного.
5.Место работы больного, должность, профессия.
6.N путевки.
7.Сроки пребывания в санатории.

    Руководитель
    лечебно-профилактического учреждения
    ____________________________________  ________________________
               (подпись)                         (Ф.И.О.)
    Дата _____________
    М.П.
--------------------------------

<*> Представляется в Министерство здравоохранения Республики Коми до 5 числа месяца, следующего за отчетным