Приложение к Постановлению от 05.12.2006 г № 01-09/387 Перечень

                           Руководителю __________________________
                                                      наименование
                                        избирательного объединения
                           _______________________________________
                           _______________________________________
                           от ____________________________________
                                     фамилия, имя, отчество
                           _______________________________________
                                    в родительном падеже
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я ____________________________________________________________
                        Фамилия, имя, отчество
    даю  согласие  на  осуществление  деятельности уполномоченного
представителя  (или  уполномоченного  представителя  по финансовым
вопросам)                избирательного                объединения
_________________________________________________________________.
             наименование избирательного объединения
О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
Основное место работы  или  службы  (в случае отсутствия основного
места работы или службы - род занятий) ___________________________
Занимаемая должность _____________________________________________
Адрес места жительства ___________________________________________
__________________________________________________________________
Паспорт: серия ____N _____________
дата выдачи _____________ кем выдан _____________________________.
Контактный телефон ______________________________________________.
________                               _________________ И.Фамилия
  Дата                                      Подпись