Приложение к Приказу от 28.11.2006 г № 11/160 Порядок
"Утверждаю"
Министр здравоохранения Республики Коми
_________________________ М.А.Мурашко
"___" _________________ 200__ г.
ЗАЯВКА N _________
на размещение заказа на текущий ремонт и обслуживание
оборудования на 200__ год
г. _______________ "___" _______________ 200__ г.
Кому: Министерство здравоохранения Республики Коми.
От кого: ____________________________________________
Просим провести размещение заказа на текущий ремонт и обслуживание
оборудования на 200__ г. согласно перечню, предоставленному в таблице:
| N
п/п |
Наименование оборудования |
Ед.
изм. |
Кол-во |
Максимальная цена
за единицу,
в руб. |
Сумма,
в руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Всего |
|
Информация об источниках финансирования по данной статье расходов:
|
Доведено лимитов
бюджетных
обязательств,
в тыс. руб. |
Использовано по
состоянию на дату
предоставления
заявки,
в тыс. руб. |
Остатки по
состоянию
на дату
предоставления
заявки,
в тыс. руб. |
| 1. Республиканский бюджет Республики Коми (смета ЛПУ или доход от
предпринимательской деятельности) |
| 1 квартал |
|
|
|
| 2 квартал |
|
|
|
| 3 квартал |
|
|
|
| 4 квартал |
|
|
|
| 2. Внебюджетные источники финансирования |
| Средства ОМС, от
предпринимательской
деятельности |
|
|
|
| Всего: |
|
|
|
Условия выполнения заказа:
1. Место оказания услуг: (название, полный адрес с указанием почтового
индекса, телефон)
2. Получатель: (название, полный адрес с указанием почтового индекса,
телефон)
3. Плательщик: (название, полный адрес с указанием почтового индекса,
телефон)
4. Порядок оказания услуг: (периодически, разово)
5. Сроки оказания услуг:
6. Сроки и условия оплаты оказываемых услуг: (форма расчета, наличие
авансового платежа, его размер, примерный график оплаты)
7. В цену оказываемых услуг должны быть включены расходы на (запасные
части, их упаковку и доставку, проезд и командировочные расходы
специалистов, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов, сборов и
других обязательных платежей, обучение персонала правилам эксплуатации и
пр.)
8. Цена государственного контракта не подлежит корректировке в ходе
его исполнения
9. Источник финансирования:
10. Максимальная цена заказа:
11. Требование обеспечения исполнения контракта: (до 30% от цены
контракта)
12. Делимость заказа: (является ли заявка делимой по позициям или
услуги должны оказываться одним исполнителем)
13. Наличие лицензии, сертификатов на запасные части и сертификатов
специалистов необходимой документации
14. Техническое задание прилагается (форма составления - свободная,
техническое задание должно давать краткие характеристики обслуживаемого
оборудования, например, год выпуска, тех. параметры и др.)
15. Уполномоченные лица в составе комиссии: (на конкурс - 1 человек,
на котировку - 2 человека, ФИО, должность - расшифровать полностью)
16. Другие условия: (любые другие существенные условия при наличии)
Главный врач __________________________ (ФИО)
(подпись)
Зам. главного врача по экономике __________________________ (ФИО)
(подпись)
М.П.
Согласовано:
1. начальник ГУ РК "ГУМТОЗРК"
2. курирующий заместитель министра
3. начальник отдела экономики и планирования
4. заместитель министра, курирующий экономические вопросы
Исполнитель: ________________________
Тел. ________________________________