Приложение к Постановлению от 05.07.2017 г № 1206 Административный регламент
__________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
| Полное наименование индивидуального предпринимателя |
|
| ОГРНИП |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
(адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
индивидуального предпринимателя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального
строительства _____________________________________________________________
(наименование объекта)
на земельном участке по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(город, район, улица, номер участка)
Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании
_______________________________________ от "___" ____________ г. N ________
(наименование документа)
Сведения об объекте капитального строительства
| Наименование показателя |
Единица измерения |
По проекту |
Фактически |
| 1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта |
| Строительный объем - всего |
куб.м |
|
|
| в том числе надземной части |
куб.м |
|
|
| Общая площадь |
кв.м |
|
|
| Площадь нежилых помещений |
кв.м |
|
|
| Площадь встроенно-пристроенных помещений |
кв.м |
|
|
| Количество зданий, сооружений |
шт. |
|
|
| 2. Объекты непроизводственного назначения |
| 2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.) |
| Количество мест |
|
|
|
| Количество помещений |
|
|
|
| Вместимость |
|
|
|
| Количество этажей |
|
|
|
| в том числе подземных |
|
|
|
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
| Лифты |
шт. |
|
|
| Эскалаторы |
шт. |
|
|
| Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
| Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
| Материалы фундаментов |
|
|
|
| Материалы стен |
|
|
|
| Материалы перекрытий |
|
|
|
| Материалы кровли |
|
|
|
| Иные показатели |
|
|
|
| 2.2. Объекты жилищного фонда |
| Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас) |
кв.м |
|
|
| Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме |
кв.м |
|
|
| Количество этажей |
шт. |
|
|
| в том числе подземных |
|
|
|
| Количество секций |
секций |
|
|
| Количество квартир/общая площадь, всего
в том числе: |
шт./кв.м |
|
|
| 1-комнатные |
шт./кв.м |
|
|
| 2-комнатные |
шт./кв.м |
|
|
| 3-комнатные |
шт./кв.м |
|
|
| 4-комнатные |
шт./кв.м |
|
|
| более чем 4-комнатные |
шт./кв.м |
|
|
| Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас) |
кв.м |
|
|
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
| Лифты |
шт. |
|
|
| Эскалаторы |
шт. |
|
|
| Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
| Материалы фундаментов |
|
|
|
| Материалы стен |
|
|
|
| Материалы перекрытий |
|
|
|
| Материалы кровли |
|
|
|
| Иные показатели |
|
|
|
| 3. Объекты производственного назначения |
| Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией: |
| Тип объекта |
|
|
|
| Мощность |
|
|
|
| Производительность |
|
|
|
| Сети и системы инженерно-технического обеспечения |
|
|
|
| Лифты |
шт. |
|
|
| Эскалаторы |
шт. |
|
|
| Инвалидные подъемники |
шт. |
|
|
| Материалы фундаментов |
|
|
|
| Материалы стен |
|
|
|
| Материалы перекрытий |
|
|
|
| Материалы кровли |
|
|
|
| Иные показатели |
|
|
|
| 4. Линейные объекты |
| Категория (класс) |
|
|
|
| Протяженность |
|
|
|
| Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения) |
|
|
|
| Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб |
|
|
|
| Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи |
|
|
|
| Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность |
|
|
|
| Иные показатели |
|
|
|
| 5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов |
| Класс энергоэффективности здания |
|
|
|
| Удельный расход тепловой энергии на 1 кв.м площади |
кВт*ч/м 2 |
|
|
| Материалы утепления наружных ограждающих конструкций |
|
|
|
| Заполнение световых проемов |
|
|
|
Сведения о технического плане _________________________________________
___________________________________________________________________________
В связи с переносом сроков благоустройства согласно СНиП 3.01.04-87
полный комплекс благоустройства будет завершен до ______________ 20__ года
(см. п. 11 Акта приемки законченного строительством объекта).
(при переносе сроков выполнения работ)
Представлены следующие документы
| Место получения результата предоставления услуги |
|
| Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
___________________________ __________________________________
Дата Подпись/ФИО
--------------------------------
Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
Заголовок зависит от типа заявителя
Заголовок зависит от типа заявителя