Приложение к Постановлению от 05.07.2017 г № 1207 Административный регламент


N запроса
 
         __________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия Номер
Выдан Дата выдачи

               Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
          (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
                    индивидуального предпринимателя

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   продлить  разрешение  на  строительство  реконструкцию  (нужное
подчеркнуть) от "__" ________ 20__ г. N ___________________________________
___________________________________________________________________________
                          (наименование объекта)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
                   (город, район, улица, номер участка)
___________________________________________________________________________
сроком на ________ месяца(ев).
    Строительство   (реконструкция)   будет   осуществляться  на  основании
____________________ от "__" ___________ г. N _____________________________
                                                 (наименование документа)
    Право на пользование землей закреплено
___________________________________________________________________________
                         (наименование документа)
от "__" _________________ г. N _________
    Проектная документация на строительство объекта разработана
___________________________________________________________________________
           (наименование проектной организации, ИНН, юридический
                            и почтовый адреса,
___________________________________________________________________________
         Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
                   (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _________________
                                   (наименование документа и уполномоченной
                                                 организации, его выдавшей)
от "__" ____________ г. N ________, и согласована в установленном порядке с
заинтересованными     организациями     и     органами     архитектуры    и
градостроительства:
    -  положительное  заключение  государственной  экспертизы  получено  за
N ___ от "__" ____________ г.
    -   схема  планировочной  организации  земельного  участка  согласована
______________________________ за N ______ от "__" _____________________ г.
  (наименование организации)
    Проектно-сметная документация утверждена ______________________________
за N _________ от "__" _____________ г.
    Дополнительно информируем:
    Финансирование   строительства   (реконструкции)   застройщиком   будет
осуществляться ____________________________________________________________
                   (банковские реквизиты и номер счета)
    Работы   будут   производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом  в
соответствии с договором от "__" ________________ 20__ г. N _______________
___________________________________________________________________________
                      (наименование организации, ИНН, юридический
___________________________________________________________________________
          и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,
___________________________________________________________________________
         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
    Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено _______________
___________________________________________________________________________
         (наименование документа и уполномоченной организации, его
                                 выдавшей)
___________________________________________________________________________
от "__" ______________ г. N _____________
    Производителем работ приказом ___________ от "__" _________ г. N ______
назначен __________________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
имеющий ___________________________ специальное образование и стаж работы в
           (высшее, среднее)
строительстве _______ лет.
    Строительный контроль в соответствии с договором от "__" _____ г. N ___
будет осуществляться ______________________________________________________
                           (наименование организации, ИНН, юридический и
___________________________________________________________________________
    почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские
___________________________________________________________________________
              реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено _______________
___________________________________________________________________________
           (наименование документа и организации, его выдавшей)
N __________ от "__" _____________ г.
    Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с приведенными в настоящем
заявлении сведениями, сообщать в __________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование уполномоченного органа)
                     Представлены следующие документы

1
2

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия Номер
Выдан Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс Регион
Район Населенный пункт
Улица
Дом Корпус Квартира

Контактные данные

    __________________________               ______________________________
           Дата                                       Подпись/ФИО
    --------------------------------
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
       Поле    заполняется,    если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель"
    Заголовок зависит от типа заявителя
    Заголовок зависит от типа заявителя