Приложение к Постановлению от 06.07.2017 г № 1079 Административный регламент
___________________________________________________________________________
(наименование органа муниципального контроля)
___________________________ ____ ____________ _____.
место составления акта (дата составления акта)
___________________________________________________________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
Администрацией муниципального образования городского округа
"Воркута" юридического и физического лица,
индивидуального предпринимателя
N: __________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена: _____________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество,
последнее - при наличии, индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" "____________" 20__ г. час. мин. до час. мин.
Продолжительность 20__ г. час. мин.
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осуществлении деятельности индивидуального
предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _____________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен:
(наименование органа муниципального контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки
и/или документарной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании
проведения проверки: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
___________________________________________________________________________
Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, исполняющего функцию контроля,
проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию
в проверке экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),
должности экспертов и/или наименования экспертных организаций
с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации
и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: _______________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)
или уполномоченного представителя юридического лица,
уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,
уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения требований, установленных (с указанием положений
правовых актов): __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля
(с указанием реквизитов выданных предписаний): ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля внесена
(заполняется при проведении выездной проверки и/или документарной
проверки):
______________________ _________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля отсутствует
(заполняется при проведении выездной проверки и/или документарной
проверки):
______________________ _________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя)
Прилагаемые к акту документы: _________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц)
или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя)
____ _______________ 20__.
__________________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом
проверки: ____________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)