Приложение к Приказу от 20.07.2017 г № 214
Предоставляется в ГУ РК "Центр поддержки развития экономики
Республики Коми"
Заявление
на участие в конкурсном отборе проектов социально ориентированных
некоммерческих организаций на получение субсидии
из республиканского бюджета Республики Коми
1. Настоящим уведомляем о намерении участвовать в конкурсном отборе
проектов социально ориентированных некоммерческих организаций на получение
субсидии из республиканского бюджета Республики Коми (далее - Проект).
Настоящим подтверждаем, что в отношении _______________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой
организации (далее - Заявитель)
не введены процедуры ликвидации, реорганизации, банкротства,
приостановления деятельности в порядке, установленном законодательством
Российской Федерации.
2. ____________________________________________________________________
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой
организации)
___________________________________________________________________________
направляет Проект _________________________________________________________
(полное наименование Проекта)
___________________________________________________________________________
для участия в конкурсном отборе проектов социально ориентированных
некоммерческих организаций на получение субсидии из республиканского
бюджета Республики Коми.
3. Информация о Заявителе
| 3.1. Полное наименование Заявителя (в т.ч. организационно-правовая форма) в соответствии с учредительными документами |
|
| 3.2. Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) |
дд/мм/гг |
| 3.3. Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц |
дд/мм/гг |
| 3.4. Руководитель (наименование должности, полные фамилия, имя, отчество без сокращений) |
|
| 3.5. ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) |
|
| 3.6. ОГРН (основной государственный регистрационный номер) |
|
| 3.7. Регистрационный номер страхователя в территориальном органе Пенсионного фонда РФ |
|
| 3.8. Регистрационный номер страхователя в исполнительном органе Фонда социального страхования РФ |
|
| 3.9. Юридический адрес |
|
| 3.10. Почтовый адрес |
|
| 3.11. Телефон |
( ) |
| 3.12. Факс |
( ) |
| 3.13. Адрес электронной почты |
|
| 3.14. Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" |
(при наличии) |
| 3.15. Численность работников на 1 число месяца, предшествующего дате подачи Заявки |
|
| 3.16. Численность добровольцев на 1 число месяца, предшествующего дате подачи Заявки (если привлекается труд добровольцев) |
|
| 3.17. Общая сумма денежных средств, полученных организацией в ____ году (в рублях), всего (указывается год, предшествующий году подачи Заявки) |
|
| из них: |
|
| взносы учредителей (участников, членов) - как однократные, так и регулярно осуществляемые взносы на покрытие административно-хозяйственных расходов, причем порядок и возможность их взимания должны быть предусмотрены в учредительных документах |
|
| гранты и пожертвования юридических лиц - целевые средства, полученные некоммерческой организацией на безвозмездной основе |
|
| средства, предоставленные из федерального бюджета, республиканского бюджета Республики Коми, местных бюджетов |
|
| иные поступления (расшифровать) |
|
| 3.18. Информация о видах деятельности, осуществляемых Заявителем, в соответствии с учредительными документами |
|
| 3.19. Информация об опыте реализации проектов (программ), а также об опыте участия Заявителя в конкурсах проектов, программ, грантовых конкурсах и т.п. (с указанием года реализации/участия) |
|
| 3.20. Информация о публикациях в средствах массовой информации о деятельности Заявителя, размещенных в году, предшествующему году подачи заявки
(приводится количество информационных сообщений о деятельности Заявителя (либо публикаций Заявителя) в средствах массовой информации, с указанием наименования СМИ или ссылки на Интернет-ресурсы) |
|
4. Характеристика проекта
4.1. Краткое описание (суть) проекта: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.2. Приоритетное направление мероприятий проекта (отметить знаком "X"
одно направление, соответствующее сути проекта)
| профилактика социального сиротства, поддержка материнства и детства |
|
| повышение качества жизни людей пожилого возраста |
|
| социальная адаптация инвалидов и их семей |
|
| развитие дополнительного образования, научно-технического и художественного творчества, массового спорта, краеведческой и экологической деятельности |
|
| развитие межнационального сотрудничества |
|
| профилактика и охрана здоровья граждан, пропаганда здорового образа жизни, в том числе профилактика употребления психотропных веществ, наркотических средств, алкоголя, курения табака, комплексная реабилитация и ресоциализация лиц, страдающих алкогольной зависимостью и зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества |
|
| развитие активности молодежи в различных сферах деятельности |
|
| развитие системы информационной, консультационной и методической поддержки деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций |
|
| оказание всесторонней помощи гражданам по обеспечению реализации и защиты их прав на приобретение качественных товаров, работ и услуг |
|
| развитие деятельности в области самоорганизации граждан для осуществления собственных инициатив по вопросам местного значения |
|
| формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению |
|
| использование и популяризация объектов культурного наследия и их территорий |
|
| содействие повышению мобильности трудовых ресурсов |
|
| оказание помощи пострадавшим в результате социальных, национальных, религиозных конфликтов, лицам, получившим временное убежище, беженцам и вынужденным переселенцам |
|
| 4.3. Сроки реализации проекта (дата начала и окончания реализации проекта) |
|
| 4.4. Реквизиты документа об утверждении проекта (наименование и дата документа, наименование органа) |
дд/мм/гг |
| 4.5. Общая сумма планируемых затрат на реализацию проекта (рубли) |
|
| 4.6. Запрашиваемый размер субсидии из республиканского бюджета Республики Коми (рубли) |
|
| 4.7. Информация о софинансировании расходов на реализацию проекта, всего (рубли) |
|
| В том числе (рубли): |
|
| Наименование источника софинансирования расходов |
Сумма |
| Гранты от некоммерческих неправительственных организаций, участвующих в развитии институтов гражданского общества, за счет субсидий из федерального бюджета |
|
| Гранты, целевые поступления (пожертвования и иные) от российских некоммерческих организаций |
|
| Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских коммерческих организаций |
|
| Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских граждан |
|
| Целевые поступления от иностранных и международных организаций |
|
| Целевые поступления от иностранных граждан и лиц без гражданства |
|
| Доходы от оказания услуг для государственных и муниципальных нужд |
|
| Доходы от оказания услуг юридическим и физическим лицам |
|
| Внереализационные доходы |
|
| Безвозмездно полученные работы, услуги российских некоммерческих организаций |
|
| Безвозмездно полученные работы, услуги российских коммерческих организаций, индивидуальных предпринимателей |
|
| Труд добровольцев (стоимостная оценка) |
|
| Иное
1.
2.
3. |
|
| 4.8. Информация об имеющихся материально-технических и информационных ресурсах Заявителя для реализации мероприятий проекта |
|
| 4.9. География реализации проекта (наименование муниципальных образований или населенных пунктов Республики Коми, где будет реализован проект) |
|
| 4.10. Информация о социально ориентированных некоммерческих организациях, в партнерстве с которыми планируется реализовывать проект (ИНН, ОГРН, юридический адрес, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, адрес электронной почты) |
|
| 4.11. Информация об исполнителях мероприятий проекта, имеющих соответствующие квалификацию и опыт работы (с указанием ФИО, квалификации и опыта работы) |
|
| 4.12. Наличие отзывов, рекомендаций, заключений о проекте (с приложением указанных документов) |
|
--------------------------------
заполняется в случаях, установленных подпунктом 1 пункта 6 Порядка
предоставления на конкурсной основе субсидий социально ориентированным
некоммерческим организациям, зарегистрированным и осуществляющим
деятельность на территории Республики Коми по приоритетным направлениям,
утвержденного постановлением Правительства Республики Коми от 30.12.2014
N 577.
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в
составе заявки на участие в конкурсном отборе проектов социально
ориентированных некоммерческих организаций на получение субсидий из
республиканского бюджета Республики Коми, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из
республиканского бюджета Республики Коми ознакомлен и согласен.
Согласие третьих лиц на обработку их персональных данных,
представленных в составе заявки на участие в конкурсном отборе,
предусмотренное статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных", получено.
____________________________________ _____________ ____________________
(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)
некоммерческой организации)
"___" ___________ 20__ г. М.П.