Приложение к Постановлению от 24.07.2017 г № 399 Изменение


                                    АКТ
       оценки элементов благоустройства индивидуального жилого дома
        и земельного участка, предоставленного для его размещения,
            на соответствие требованиям правил благоустройства
                    ___________________________________
                     (наименование населенного пункта)
    "__" _________ 20__ г.                                        N _______
    1. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Наименование объекта
Адрес места нахождения (адресная привязка)
Кадастровый паспорт (Реквизиты, необходимая информация, схемы, границы (при наличии))
Информация о собственнике
Площадь земельного участка (кв.м)

    2. СИТУАЦИОННАЯ СХЕМА РАСПОЛОЖЕНИЯ ОБЪЕКТА


    3. ОЦЕНКА ЭЛЕМЕНТОВ БЛАГОУСТРОЙСТВА

N п/п Наименование элемента благоустройства, в отношении которых установлены требования Правил благоустройства Установленные требования в отношении соответствующего элемента благоустройства Фактическое состояние элементов благоустройства Соответствие правилам благоустройства (да/нет)
1 2 3 4 5

    4. ФОТОГРАФИИ ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ БЛАГОУСТРОЙСТВА


    5.  ЗАКЛЮЧЕНИЕ  О  НЕОБХОДИМОСТИ ПРИВЕДЕНИЯ ЭЛЕМЕНТОВ БЛАГОУСТРОЙСТВА В
СООТВЕТСТВИЕ ТРЕБОВАНИЯМ ПРАВИЛ БЛАГОУСТРОЙСТВА:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Члены инвентаризационной Комиссии:
    ________________________________ ______________
           (ФИО, должность)            (подпись)
    ________________________________ ______________
           (ФИО, должность)            (подпись)
    ________________________________ ______________
           (ФИО, должность)            (подпись)
    Собственник  (пользователь)  индивидуального  жилого  дома и земельного
участка, предоставленного для его размещения:
    ________________________________ ______________
                  (ФИО)                (подпись)".