Приложение к Постановлению от 15.08.2017 г № 1314 Административный регламент

N запроса

        ______________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление муниципальной услуги
Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя юридического лица
ОГРН

                             Юридический адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

                              Почтовый адрес

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    На основании  п. 6 ч. 4 ст. 39.11    Земельного    кодекса   Российской
Федерации  прошу  провести  аукцион  на  право  заключения  договора аренды
земельного  участка,  находящегося  в муниципальной собственности, площадью
_____________, расположенного по адресу: __________________________________
__________________________________________________________________________,
категория земель: ________________________________________________________,
вид разрешенного использования: __________________________________________,
кадастровый N ____________________________________________________________.
    Цель использования земельного участка: ________________________________
__________________________________________________________________________.
банковские реквизиты счета для возврата задатка ___________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления муниципальной услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    ___________________                       _____________________________
           Дата                                        Подпись/ФИО