Приложение к Постановлению от 23.08.2017 г № 440 Порядок
Бланк организации ___________________________________
наименование уполномоченного органа
руководителю
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
для проверки соответствия инвестиционного объекта критериям,
установленным в части 1 статьи 4(3) Закона Республики Коми
"О регулировании некоторых вопросов в области земельных отношений"
Прошу провести проверку соответствия инвестиционного объекта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование инвестиционного объекта)
критериям, установленным в части 1 статьи 4(3) Закона Республики Коми "О
регулировании некоторых вопросов в области земельных отношений".
Планируется строительство (реконструкция), модернизация (далее -
строительство) одного из следующих объектов (нужное отметить "V"):
| Наименование объекта социально-культурного или коммунально-бытового назначения |
|
| Объект культуры |
|
| Объект физической культуры и спорта |
|
| Объект рекреационного назначения |
|
| Объект здравоохранения |
|
| Объект образования и воспитательной работы |
|
| Объект социальной защиты и социального обслуживания |
|
| Объект коммунального хозяйства |
|
| Объект бытового обслуживания населения |
|
Размещение инвестиционного объекта предусмотрено одним или несколькими
нормативными правовыми актами (нужное отметить "V"):
| Документами территориального планирования Республики Коми |
|
| Документами территориального планирования муниципальных образований в Республике Коми |
|
| Государственными программами Российской Федерации |
|
| Государственными программами Республики Коми |
|
| Муниципальными программами |
|
Организация-заявитель подтверждает, что объем внебюджетных средств,
вкладываемых и (или) авансируемых организацией-заявителем в строительство,
составляет не менее 50 процентов от общего объема средств, необходимых для
создания инвестиционного объекта.
Сведения о земельном участке, необходимом для строительства
инвестиционного объекта:
| Наименование параметра |
Характеристика |
| Кадастровый номер земельного участка в соответствии с кадастровым паспортом (кадастровой выпиской) |
|
| Месторасположение земельного участка |
|
| Категория земель |
|
| Площадь |
|
| Кадастровая стоимость |
|
Общая информация об организации-заявителе:
| Полное наименование |
|
| Организационно-правовая форма организации |
|
| Дата и место регистрации |
|
| Юридический адрес |
|
| Почтовый адрес |
|
| Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
| Телефон |
|
| Факс |
|
| E-mail |
|
| Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный номер телефона) |
|
| Среднесписочная численность работников, человек |
|
Количество рабочих мест, планируемых к созданию в результате
строительства объекта _______________________
Период строительства объекта с ______________ по ______________.
месяц, год месяц, год
Сведения об этапах строительства инвестиционного объекта:
| Наименование этапа реализации (по бизнес-плану) |
Плановые сроки реализации |
|
|
Наличие заключений и государственных и независимых экспертиз по проекту
(государственной экспертизы проектной документации, результатов инженерных
изысканий, экологической экспертизы и т.д.)
| Вид экспертизы |
Наименование документа (заключения по проекту) по проведенной экспертизе |
Дата и номер документа |
Организация, проводившая экспертизу |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
Наличие/потребность ресурсов и инфраструктуры для строительства
инвестиционного объекта:
| Вид ресурсов, инфраструктура для реализации инвестиционного проекта |
Наличие |
Потребность |
| 1 |
2 |
3 |
| Трудовые ресурсы, чел. |
|
|
| Электроэнергия, кВт/час |
|
|
| Теплоэнергия, Гкал |
|
|
| Водоснабжение, тыс. куб.м |
|
|
| Сырьевые ресурсы (расшифровать), натур. ед. изм. |
|
|
| Протяженность инженерных сетей (трубопровод, электросети, др.), км |
|
|
| Дороги (автомобильные, ж/д), км |
|
|
| Другое (расшифровать) |
|
|
Структура инвестиционных затрат на строительство инвестиционного
объекта:
| N п/п |
Наименование затрат |
1 год |
2 год |
... |
Итого |
|
|
|
|
|
|
Бюджетная эффективность инвестиционного объекта: ______________________
___________________________________________________________________________
| N п/п |
Показатели оценки бюджетной эффективности инвестиционного проекта |
Период реализации инвестиционного проекта |
|
|
... год |
... год |
... год |
Всего |
| 1. |
Доходы консолидированного бюджета Республики Коми от реализации объекта, всего, в млн. руб. |
|
|
|
|
| 1.1. |
Налоговые поступления в консолидированный бюджет Республики Коми, всего, в том числе: (расписать по видам налогов) |
|
|
|
|
| 1.2. |
Неналоговые поступления в консолидированный бюджет Республики Коми, всего, в том числе:
(расписать по видам поступлений) |
|
|
|
|
| 2. |
Средства государственной поддержки, направляемые на реализацию инвестиционного проекта |
|
|
|
|
Экономическая эффективность инвестиционного объекта:
| чистая текущая (приведенная) стоимость (NPV) |
млн. руб. |
|
| внутренняя норма прибыли (IRR) |
%% |
|
| дисконтированный срок окупаемости (DPP) |
лет (месяцев) |
|
| индекс рентабельности (PI) |
%% |
|
Организация-заявитель подтверждает, что на дату подачи заявления
отсутствуют следующие обстоятельства (нужное отметить "V"):
| Прохождения заявителем процедуры реорганизации, ликвидации или введения в отношении заявителя процедуры банкротства |
|
| Наложения ареста или обращения взыскания на имущество заявителя |
|
| Наличия заявителя в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), предусмотренном Федеральным законом "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд", в реестре недобросовестных поставщиков, предусмотренном Федеральным законом "О закупках товаров, работ, услуг отдельными видами юридических лиц", а также в реестре недобросовестных застройщиков, ведение которого осуществляется в установленном порядке в соответствии с федеральным законодательством в части исполнения им обязательств, предусмотренных договорами или контрактами |
|
| Наличия задолженности по заработной плате |
|
Организация-заявитель дает согласие на передачу настоящего заявления и
приложенных к нему документов в органы исполнительной власти Республики
Коми и органы местного самоуправления в Республике Коми для подготовки
информации, необходимой для принятия заключения о соответствии
(несоответствии) инвестиционного объекта критериям, установленным в
части 1 статьи 4(3) Закона Республики Коми "О регулировании некоторых
вопросов в области земельных отношений".
Приложение: (указать перечень документов, установленных подпунктами 1 -
6 пункта 3 Порядка проверки соответствия объектов социально-культурного или
коммунально бытового назначения критериям, установленным в
части 1 статьи 4(3) Закона Республики Коми "О регулировании некоторых
вопросов в области земельных отношений", с указанием количества листов и
экземпляров).
Руководитель организации _________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата принятия заявления