Приложение к Постановлению от 23.08.2017 г № 8/700 Административный регламент
Данные заявителя
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
ЗАПРОС
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представлены следующие документы
| Место получения результата предоставления услуги |
|
| Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
_____________________ ___________________________
Дата Подпись/ФИО
--------------------------------
Наполнение блока и состав полей зависят от услуги