| Представление |
Спортивная судейская категория |
Фото 3 x 4 см (2 шт.) |
Основные показатели (нормативы) |
Дата поступления |
|
|
|
дата проведения соревнований (число, месяц, год) |
наименование соревнований (дисциплина, вес) |
ранг соревнований |
спортивная судейская должность и оценка судейства |
| Вид спорта |
|
|
|
|
|
|
| Фамилия |
|
Имя |
|
|
|
|
|
| Отчество |
|
Дата рождения |
число |
месяц, год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Субъект Российской Федерации |
|
Город, поселок, село (место жительства) |
|
|
|
|
|
| Принадлежность к спортивной организации |
|
|
|
|
|
| Образование |
|
|
|
|
|
| Место работы (учебы), должность |
|
|
|
|
|
| Домашний адрес |
|
|
|
|
|
| Предыдущая спортивная судейская категория |
Дата присвоения |
Выполнение условий присвоения спортивной судейской категории (проведение/прохождение семинаров, сдача квалификационных зачетов, сдача нормативов по физической подготовке) |
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
| Стаж деятельности спортивного судьи |
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
| Организация, представляющая к присвоению
_____________________________
МП
Должность ___________________
_________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) |
Решение федерации (союза, ассоциации) по виду спорта: протокол N _______________
от "__" ________ 20__ года
Руководитель федерации
_____________________________
_________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Ответственный исполнитель
______________________________
_________ ________________
(подпись) (расшифровка подписи) |