Приказ от 22.08.2006 г №№ 8/69, 885/0
Об утверждении Положения о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации N 363 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 77 от 24.10.1996 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", для введения единых организационных и методических принципов контроля качества медицинской помощи на территории Республики Коми приказываем:
1.Утвердить Положение о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми.
2.Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения организовать систему ведомственного контроля качества медицинской помощи в соответствии с настоящим Приказом.
3.Руководителям страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования в Республике Коми, организовать вневедомственный контроль качества медицинской помощи в соответствии с настоящим Приказом.
4.Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 11.02.2004 N 2/69 и ФОМС РК N 72/0 "Положение о контроле качества и объемов на территории Республики Коми" считать утратившим силу.
5.Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Республики Коми О.В.Акилина и заместителя исполнительного директора Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми Борчанинову Е.Л.
Министр
здравоохранения
Республики Коми
М.МУРАШКО
Исполнительный директор
ФОМС
Республики Коми
Л.КНИГИНА
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
Раздел 1Общие положения настоящее положение о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Республики Коми (далее - положение) разработано в соответствии с основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.96 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.
Настоящее Положение устанавливает единые организационно-правовые формы и методические принципы взаимодействия участников контроля качества и объемов медицинской помощи для достижения основной цели - улучшения качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации.
Положение регулирует отношения при организации и проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности медицинских учреждений за объем и качество медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по медицинскому страхованию.
Целями настоящего Положения являются:
- реализация федерального законодательства об охране здоровья граждан и о медицинском страховании граждан;
- повышение эффективности контроля качества медицинской помощи в системе здравоохранения и мер по защите прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования;
- разработка мер, стимулирующих повышение качества медицинской помощи в деятельности медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, и мер юридической ответственности за ненадлежащее качество медицинской помощи.
Раздел 2Основные понятия, характеристики медицинская помощь - это комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.
Качество медицинской помощи - это свойство медицинской услуги удовлетворять конкретные потребности больного человека в получении необходимой ему помощи (ВОЗ). Деятельность по обеспечению качества должна включать четыре компонента:
- выполнение профессиональных функций (техническое качество);
- использование ресурсов (эффективность);
- контроль степени риска (опасность травмы или заболевания в результате оперативного вмешательства);
- удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием.
Экспертиза качества медицинской помощи (КМП) - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое врачом-экспертом, в задачи которого входит сравнение данного случая со стандартом оказания медицинской помощи, выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин несоблюдения стандарта, возникновения врачебных ошибок, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по повышению качества медицинской помощи.
Критериями оценки качества медицинской помощи являются:
- доступность медицинской помощи: возможность получения необходимой медицинской помощи в необходимые сроки;
- адекватность, то есть соответствие оказанной медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания (стандартам качества медицинской помощи или протоколам ведения больных);
- преемственность медицинской помощи: координация в медицинской помощи, оказываемой пациенту в разное время, разными специалистами и лечебными учреждениями;
- эффективность и действенность, то есть соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату;
- ориентированность на пациента: участие пациента, его близких в процессе принятия решений, относящихся к его здоровью, удовлетворенность медицинской помощью;
- безопасность процесса лечения: гарантии безопасности и отсутствия вредных воздействий на пациента в медицинском учреждении;
- своевременность медицинской помощи: оказание медицинской помощи тогда, когда это необходимо пациенту;
- отсутствие врачебных ошибок, затрудняющих выздоровление, стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса.
Стандарт медицинской помощи - нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества.
Ведомственная экспертиза качества медицинской помощи - это деятельность по экспертизе качества медицинской помощи, осуществляемая в плановом порядке, по распоряжению должностных лиц, основанная на административном или ином властном подчинении одной стороны другой, к которой гражданское право не применяется.
Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи - это деятельность по экспертизе качества и объемов медицинской помощи, осуществляемая по инициативе любого участника гражданско-правовых отношений (страхователей, граждан, медицинских учреждений, врачей, страховых медицинских организаций, Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми).
Метаэкспертизой является повторная экспертиза качества медицинской помощи, проводимая либо параллельно, либо последовательно с первичной экспертизой качества медицинской помощи тем же методом оценки качества медицинской помощи, но другим экспертом (экспертами).
Врачебной ошибкой признается действие или бездействие врача при оказании медицинской помощи, которое способствовало или могло способствовать затруднению процесса оказания помощи пациенту (выполнению медицинских технологий), не снизило или увеличило риск прогрессирования исходного заболевания, имеющегося у больного; способствовало возникновению нового патологического процесса.
Следствия врачебных ошибок. Мнение эксперта о том, что какое-либо действие (бездействие) врача является ошибочным, требует доказательств и может быть признано обоснованным только при условии, если им будут описаны конкретные следствия врачебной ошибки, то есть ее негативное влияние на существенные признаки качества медицинской помощи. Отсутствие обоснования лишает эксперта возможности квалифицировать то или иное неверное, с его точки зрения, действие или бездействие врача как врачебную ошибку.
Медицинская помощь надлежащего качества оказывается квалифицированным врачом в соответствии с территориальными стандартами медицинской помощи и выражается в отсутствии врачебных ошибок.
Медицинская помощь ненадлежащего качества выражается в наличии врачебных ошибок, приводящих к нарушению выполнения медицинских технологий, к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.
Раздел 3Ведомственный контроль качества медицинской помощи
3.1.Субъектами ведомственного контроля качества медицинской помощи являются:
- должностные лица лечебно-профилактических учреждений;
- должностные лица органов управления здравоохранением;
- главные штатные и внештатные специалисты Министерства здравоохранения Республики Коми;
- клинико-экспертные комиссии.
3.2.Цель осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи - обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. Проводится во всех учреждениях здравоохранения Республики Коми независимо от их ведомственной подчиненности и формы собственности.
3.3.Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов.
3.4.Система ведомственного контроля качества медицинской помощи включает следующие элементы:
- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;
- экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам в сравнении со стандартами оказания медицинской помощи;
- оценка преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи внутри района, города, между муниципальными, ведомственными и республиканскими лечебно-профилактическими учреждениями;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
- экспертная оценка обоснованности назначения и соблюдения установленного порядка обеспечения отдельных категорий граждан на льготных условиях лекарственными средствами в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе;
- изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
- подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи.
Организация и порядок проведения ведомственного
контроля качества медицинской помощи
3.5.Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем субъектами ведомственной экспертизы.
В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров и т.д.
3.6.На уровне лечебно-профилактических учреждений контроль качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первый уровень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (второй уровень экспертизы), клинико-экспертных комиссий учреждения (третий уровень экспертизы).
3.7.Экспертиза процесса оказания медицинской помощи проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям. Экспертиза проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.
3.8.Экспертному контролю обязательно подлежат:
- случаи летальных исходов в лечебном учреждении и вне его;
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);
- случаи с расхождением диагнозов;
- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников;
- случаи запущенных форм онкологических заболеваний, туберкулеза.
Постоянному экспертному контролю подлежат все случаи назначения гражданам лекарств:
- входящих в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в соответствии с нормативно-регламентирующими документами Российской Федерации;
- при одновременном назначении одним врачом пяти и более лекарственных препаратов;
- разрешенных к применению в установленном порядке, но не входящих в стандарты оказания медицинской помощи по основным классам заболеваний, для осуществления аналоговой замены.
Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.
3.9.В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу 100% законченных случаев, заместители руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (заведующими отделениями амбулаторно-поликлинических учреждений) - не менее 50 экспертиз в течение квартала.
Плановые и целевые проверки обоснованности выписки гражданам бесплатных (льготных) рецептов осуществляются на первом уровне не реже 1 раза в месяц, экспертизе подвергаются не менее 15% амбулаторных карт пациентов, получающих постоянное поддерживающее лечение, и не менее 25% амбулаторных карт получающих курсовое лечение. Все случаи выписки бесплатных (льготных) рецептов на лекарственные средства, указанные в п. 3.8, а также претензий или жалоб граждан, нарушения порядка оформления бесплатных (льготных) рецептов и амбулаторных карт граждан подлежат обязательному постоянному контролю второго уровня.
3.10.Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартами.
Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который учитывает все особенности данного индивидуального случая.
3.11.Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса:
- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза;
- выявляет дефекты и устанавливает их причины;
- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.
3.12.На каждый случай экспертной оценки заполняется "Карта оценки качества медицинской помощи". В результате их статистической обработки рассчитываются показатели, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи.
3.13.Для проведения ведомственной экспертизы качества применяется Методика экспертной оценки качества медицинской помощи, применяемая при вневедомственном контроле - расчет показателя результативности (приложение N 5).
3.14.Результаты экспертизы качества медицинской помощи ежемесячно анализируются на заседании клинико-экспертной комиссии лечебно-профилактического учреждения (Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 13.01.1995 N 5). Комиссия разрабатывает и контролирует выполнение мероприятий по устранению причин ненадлежащего качества медицинской помощи.
3.15.Все случаи летальных исходов должны быть рассмотрены на комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) лечебного учреждения.
3.16.Все случаи ошибок прижизненной диагностики по летальным исходам, квалифицированные по 3 категории, все случаи витально опасных осложнений диагностических, хирургических, терапевтических, анестезиологических, реанимационных пособий (ятрогенные осложнения), а также все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии (хирургической, терапевтической, акушерской или иной) должны быть рассмотрены на заседании лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) лечебного учреждения.
3.15.Изучение удовлетворенности медицинской помощью проводится методом анкетирования пациентов не реже 1 раза в год.
3.16.При оценке работы структурного подразделения, лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения региона показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются показателями деятельности учреждения здравоохранения и состояния здоровья населения.
3.17.Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением, учитывается при принятии управленческих решений.
3.18.Результаты ведомственной экспертизы сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи должны быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.
Раздел 4Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи
4.1.Участники вневедомственной экспертизы качества, их права и обязанности
4.1.1.Участниками вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи являются: страхователь, застрахованный гражданин, лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ), врач, страховые медицинские организации (далее - СМО), Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми (далее - Фонд).
4.1.2.Участниками вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи могут быть также профессиональные ассоциации врачей, объединения граждан - потребителей медицинских услуг и иные заинтересованные организации и должностные лица.
4.1.3.Участники вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи имеют права и обязанности, несут ответственность в соответствии с Конституцией, законодательством Российской Федерации с учетом правового положения каждого из них.
4.1.4.Гражданин в системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения, или несколько лиц;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- требовать от работников ЛПУ, СМО, Фонда разъяснения о перечне гарантий качества медицинской помощи, их содержании, условиях и сроках соблюдения;
- требовать от СМО и/или ЛПУ проведения экспертизы качества медицинской помощи при несоблюдении ЛПУ гарантий качества медицинской помощи;
- обращаться в Фонд с требованием проведения в установленном порядке экспертизы качества медицинской помощи при необеспечении СМО контроля над соблюдением гарантий качества медицинской помощи;
- знакомиться с информацией о проведении экспертизы и получать необходимые сведения о ее результатах в доступной для него форме.
Гражданин обязан:
- представлять все имеющиеся у него медицинские документы, связанные с оказанием ему медицинской помощи, необходимые для проведения экспертизы;
- не препятствовать проведению экспертизы путем отказа от предоставления необходимых документов, от дачи необходимых пояснений или иным образом;
- не допускать в процессе использования информации о результатах экспертизы нарушения прав и законных интересов других лиц.
4.1.5.ЛПУ в системе вневедомственной экспертизы имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения, или несколько лиц (одной или разных специальностей) в случае необходимости;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- в случае несогласия с результатами экспертизы качества медицинской помощи оформлять протокол разногласий, который составляется в присутствии врача-эксперта и направляется для урегулирования в Координационный Совет по стандартизации и экспертизе качества медицинской помощи населению по Республике Коми;
- заявлять мотивированный отказ от проведения экспертизы конкретным лицом (лицами) при наличии следующих оснований: эксперт является родственником стороны; лично, прямо, косвенно заинтересован в исходе дела; находился или находится в служебной или иной зависимости от лиц, участвующих в деле; проводил экспертную оценку, материалы которой послужили основанием к возбуждению данного дела; имеются иные обстоятельства, вызывающие сомнение в его беспристрастности; обнаружилась его некомпетентность;
- получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы и использовать ее при решении вопросов о лицензировании и о заключении договоров со СМО, при защите своих прав, а также для рекламы своей деятельности.
ЛПУ обязано:
- представлять все необходимые документы и создавать условия для беспрепятственного проведения экспертизы;
- сохранять конфиденциальность информации, предоставляемой эксперту для проведения экспертизы;
- предоставлять инициатору, организатору экспертизы или врачу-эксперту возможность ознакомить с результатами экспертизы врачей, работающих в данной организации.
В случаях, когда ЛПУ препятствует проведению экспертизы и не использует ее результаты для улучшения качества медицинской помощи, в отношении данного ЛПУ в установленном порядке может быть поставлен вопрос о досрочном отзыве лицензии на занятие медицинской деятельностью. По этим основаниям ЛПУ может быть также лишено права участия в системе обязательного медицинского страхования; СМО и пациенты вправе требовать по указанным мотивам досрочного расторжения договоров.
ЛПУ по соглашению сторон возмещает материальный вред и/или вред, причиненный здоровью или жизни пациента, в досудебном порядке; по определению суда возмещает пострадавшей стороне убытки, материальный, моральный вред, а также вред, причиненный здоровью или жизни граждан в процессе оказания медицинской помощи, или в иных, предусмотренных законом случаях.
4.1.6.Врач как участник системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения, или несколько лиц (одной или разных специальностей) в случае необходимости;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- требовать проведения ведомственной и независимой экспертизы, в том числе метаэкспертизы, при решении вопроса о привлечении его к дисциплинарной или иной ответственности в связи с медицинской деятельностью или об определении его квалификационной категории в связи с прохождением аттестации и т.п.;
- знакомиться с методикой, выбранной для проведения в отношении него экспертизы или для урегулирования разногласий по нескольким экспертным заключениям;
- получать полную и достоверную информацию о результатах экспертизы, связанных с его медицинской деятельностью, и использовать ее в своих интересах;
- проходить специальную подготовку или иным законным образом получать право быть включенным в регистр экспертов качества медицинской помощи.
Врач обязан:
- знать основы методик оценки качества медицинской помощи, принятых на территории;
- не препятствовать проведению экспертизы;
- предоставлять экспертам все необходимые материалы, давать пояснения;
- сохранять конфиденциальность получаемой информации;
- учитывать рекомендации, содержащиеся в экспертном заключении;
- использовать результаты экспертизы для улучшения своей профессиональной деятельности.
4.1.7.СМО в системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи имеет право:
- при возникновении вопросов, для разрешения которых требуются специальные познания, привлечь лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения, или несколько лиц (одной или разных специальностей) в случае необходимости;
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- получать от медицинских учреждений информацию об их возможностях обеспечить гражданам медицинскую помощь надлежащего качества;
- иметь в штате структурные экспертные подразделения;
- в случаях, предусмотренных законом или договором, применять санкции (частично или полностью не оплачивать медицинские услуги путем уменьшения на соответствующую сумму последующего финансирования) к ЛПУ по результатам экспертизы качества медицинской помощи;
- на основании результатов экспертизы качества медицинской помощи расходовать средства, удержанные с медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, на развитие системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и финансирование программ улучшения качества медицинской помощи в данном ЛПУ в соответствии с договором между СМО и Фондом;
- обеспечивать обучение врачей ЛПУ, состоящих в договорных отношениях с данной СМО, оценке качества медицинской помощи по принятой методике.
СМО обязана:
- проводить экспертизу качества медицинской помощи в медицинских учреждениях на основании заключенного с ними договора об оказании лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
- ознакомить медицинские учреждения с методикой оценки качества медицинской помощи, доводить до сведения администрации медицинских учреждений и врачей основные принципы применяемой методики и порядок использования результатов экспертизы качества медицинской помощи, включая обоснования применения экономических санкций по результатам оценки выполнения обязательств в части обеспечения гарантий качества медицинской помощи;
- защищать интересы застрахованных граждан в части обеспечения гарантий качества медицинской помощи в ЛПУ;
- сохранять конфиденциальность информации, представляемой ей для проведения экспертизы;
- регулярно представлять Фонду в установленном порядке информацию о своей деятельности по обеспечению гарантий качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
4.1.8.Фонд в системе экспертизы качества медицинской помощи имеет право:
- формулировать вопросы, которые должны быть разъяснены экспертом;
- получать, обобщать и анализировать необходимую информацию о выполнении СМО своих обязательств перед страхователями, гражданами, ЛПУ в части обеспечения соблюдения гарантий качества медицинской помощи и его экспертизы, включая сведения о возмещении вреда и иных убытков застрахованным гражданам, страхователям, медицинским учреждениям и врачам за несоблюдение гарантий качества медицинской помощи;
- иметь в своем штате структурное подразделение по экспертизе качества медицинской помощи и защите прав застрахованных;
- обеспечивать или принимать участие в обучении организаторов экспертиз и экспертов качества медицинской помощи;
- ставить перед федеральными органами по надзору за страховой деятельностью вопрос о досрочном отзыве лицензии СМО на право заниматься страховой деятельностью в системе ОМС в случаях обнаружения данных, свидетельствующих о несостоятельности СМО обеспечить соблюдение гарантий качества медицинской помощи;
- содействовать формированию на территории республики системы независимой вневедомственной экспертизы;
- получать для проведения экспертизы первичную медицинскую документацию и/или акты экспертной оценки качества медицинской помощи.
Фонд обязан:
- координировать деятельность СМО;
- контролировать включение субъектами обязательного медицинского страхования в договоры обязательств в соответствии с перечнем гарантий качества медицинской помощи;
- создавать единую для всей системы ОМС республики систему учета результатов экспертизы качества медицинской помощи, единый порядок их использования в установленных пределах;
- представлять Федеральному фонду обязательного медицинского страхования в установленном им порядке результаты анализа экспертиз качества медицинской помощи и мероприятий, обеспечивающих устранение выявленных нарушений гарантий качества медицинской помощи;
- обобщать и анализировать накопленные материалы и на их основе разрабатывать и внедрять в работу системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи необходимые нормативные и методические документы.
4.2.Цели и задачи вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи
4.2.1.В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются Приказом ФОМС от 25.03.1998 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну".
4.2.2.Целями и задачами вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи являются:
- обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Коми;
- обеспечение единого подхода к оценке качества медицинской помощи;
- повышение эффективности контроля качества медицинской помощи;
- вовлечение в процесс управления качеством медицинской помощи врачей, их профессиональных объединений, граждан и их объединений, а также иных лиц, участвующих в системе вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи;
- обеспечение контроля за соблюдением гарантий качества медицинской помощи всеми участниками правоотношений в сфере обеспечения медицинской помощи;
- получение полной и достоверной информации о качестве медицинской помощи;
- обеспечение рационального подхода к распределению денежных средств при финансировании деятельности ЛПУ через систему обязательного медицинского страхования и бюджетного финансирования;
- выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных последствий, выяснение причин их возникновения, выдача рекомендаций по их предотвращению;
- создание механизмов для установления обстоятельств, являющихся основанием для применения мер юридической ответственности к ЛПУ при неисполнении или ненадлежащем исполнении договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг;
- создание механизмов для установления обстоятельств, являющихся основанием для возникновения обязательств по возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью застрахованных.
4.2.3.Объектом контроля является медицинская помощь, оказанная гражданам в лечебно-профилактических учреждениях Республики Коми.
4.3.Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи
4.3.1.Для проведения контроля качества медицинской помощи используется методика по оценке результатов медицинской технологической экспертизы в соответствии с достижением конечного результата медицинской помощи (уровня медицинского стандарта или показателя результативности) по трем позициям:
1.Средних сроков лечения по нозологии
2.Уровня диагностики
3.Уровня лечения
4.3.2.Проведение медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми производится в соответствии с Инструкцией (приложение N 3).
4.3.3.Оформление акта и реестра актов экспертной оценки качества медицинской помощи производится в соответствии с Инструкцией (приложение N 4).
4.3.4.Экспертная оценка качества медицинской помощи осуществляется по схеме в соответствии с приложением N 5 настоящего Положения.
4.3.5.Оформление медицинской документации в ЛПУ производится в соответствии с Требованиями, предъявляемыми к ЛПУ (приложение N 7).
4.4.Порядок проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи
4.4.1.Вневедомственная экспертиза объемов и качества медицинской помощи осуществляется в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию и включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также углубленную экспертизу качества медицинской помощи.
4.4.2.Первичный экспертный контроль проводится в два этапа по данным предъявленных к оплате счетов, реестров за оказанные медицинские услуги штатными специалистами СМО с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.
На первом этапе первичному контролю (страховой экспертизе) подвергаются все счета путем сплошной (100%) выборки с целью:
- проверки правильности оформления счетов;
- идентификации принадлежности застрахованных пациентов данной СМО;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе обязательного медицинского страхования;
- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов;
- проверки правильности применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;
- анализа соблюдения установленных минимальных стандартов медицинской помощи;
- анализа медико-экономической и статистической информации.
ЛПУ обязаны предъявлять реестры пролеченных пациентов на магнитных носителях по структуре реестра, утвержденного Положением "О порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Республике Коми", и счета в печатном варианте, заверенные подписью руководителя учреждения и печатью. Сроки предоставления счетов определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Второй этап. Если в ходе первичного экспертного контроля возникает необходимость в анализе первичной медицинской документации, данная экспертиза переходит в раздел медико-экономической.
СМО имеет право проводить (ежемесячно для уточнения информации по итогам первого этапа) анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни, карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи) непосредственно в ЛПУ на соответствие объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, объемам медицинской помощи, отраженным в медицинской документации.
Непредоставление первичной медицинской документации, оформленной на пациента в период лечения, по необъективным причинам дает право СМО не оплачивать предъявленный ЛПУ счет-реестр на пациента. Объективными причинами отсутствия в ЛПУ медицинской документации могут считаться изъятие медицинской документации правоохранительными и судебными органами, передача документов в другие правомочные учреждения (ЛПУ, патолого-анатомическое бюро и др.). Передача документации из ЛПУ должна быть соответствующим образом оформлена (регистрация в журнале, расписка и др.).
Все дефекты, выявленные в ходе первичного экспертного контроля, подлежат оценке в соответствии с приложением N 8 "Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми". Перечень нарушений и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг, определенный в приложении N 8, является обязательным приложением к договору лечебно-профилактического учреждения со страховой медицинской организацией на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.
СМО имеет право приостанавливать оплату отдельных счетов до получения результатов адресных углубленных экспертиз качества и объемов медицинской помощи.
4.4.3.Углубленная экспертиза качества и объемов медицинской помощи проводится штатными и/или внештатными врачами-экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи. Различают целевые (индивидуальные) и плановые (выборочные) экспертизы.
4.4.4.Целевой контроль - углубленная экспертиза отдельно взятых случаев медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества и объема медицинской помощи могут являться:
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациента (письменными, устными), его родственников или их законных представителей в связи с неудовлетворенностью качеством оказываемой или оказанной медицинской помощи, а также на культуру оказания медицинской помощи в ЛПУ;
- повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года;
- случаи летальных исходов, осложнений при несоблюдении общепринятой медицинской технологии и инвалидизации пациентов;
- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинских услуг у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;
- случаи с расхождением диагнозов (при поступлении, клинического и заключительного);
- случаи с расхождением заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов 2 - 3 категории;
- случаи внутрибольничного инфицирования;
- обоснованность назначения и соблюдения правил выписки лекарственных средств врачами ЛПУ, отпуска их в аптеках;
- необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникающих при первичном экспертном контроле;
- при наличии замечаний со стороны штатного врача-эксперта страховой медицинской организации, при проведении медико-экономической экспертизы (завышение по отношению к среднему значению стоимости лечения; включение в перечень медицинских услуг, не свойственных при лечении данной патологии; повышение кратности по отношению к среднему значению, каких-либо медицинских услуг и пр.);
- обращение застрахованного лица к страхователю, СМО или Фонд о возмещении ему материального и (или) морального вреда, причиненного при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.
Дата проведения целевой экспертизы согласовывается с ЛПУ не менее чем за 1 день до ее проведения.
При необходимости проведения целевой экспертизы по жалобе застрахованного документация должна быть представлена по запросу СМО (и/или Фонда) на момент проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Целевая экспертиза качества медицинской помощи по жалобам проводится в срок, не зависимый от даты оказания медицинской помощи.
Эксперты СМО имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данной СМО.
По результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи врачом-экспертом на каждый экспертный случай составляются акты утвержденной формы, подписываемые врачом-экспертом и представителем ЛПУ.
4.4.5.На основании актов медико-экономической экспертизы, актов, представленных внештатным врачом-экспертом, подписанных представителем ЛПУ, и актов плановых проверок ЛПУ страховщик составляет сводный регистр актов, который подписывается руководителем СМО, главным бухгалтером СМО, руководителем ЛПУ, служит основанием для проведения оплаты за медицинские услуги ЛПУ по представленным счетам-реестрам.
4.4.6.При поступлении в Фонд жалоб пациентов на неудовлетворенность оказанием медицинской помощи либо результатом рассмотрения жалобы пациента в СМО Фонд имеет право на проведение метаэкспертизы, в том числе путем привлечения внештатных врачей-экспертов других территорий.
4.4.7.Экспертизы качества медицинской помощи по жалобам иногородних граждан на некачественное оказание медицинской помощи в ЛПУ республики проводятся специалистами Фонда, при необходимости с привлечением внештатных врачей-экспертов.
4.4.8 Плановый контроль - это углубленная экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы проводятся СМО.
График планового контроля СМО составляется с тем расчетом, чтобы каждое ЛПУ подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год.
Дата проведения плановой экспертизы определяется СМО по согласованию с ЛПУ не менее чем за 3 дня до ее проведения.
Медицинская документация предоставляется эксперту на основании запроса в срок, указанный СМО.
СМО отчитываются в проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС формой ведомственной статистической отчетности.
Для проведения экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ страховой медицинской организацией привлекаются врачи, входящие в регистр внештатных врачей-экспертов (далее - Регистр). Указанный Регистр утверждается Министерством здравоохранения Республики Коми (далее - МЗ РК) и Фондом.
В необходимых случаях для проведения экспертизы качества медицинской помощи могут привлекаться врачи соответствующей квалификационной категории, не входящие в регистр внештатных врачей-экспертов (отсутствие специалистов, входящих в регистр внештатных врачей-экспертов, вследствие болезни, отпуска и т.д. на момент экспертизы), а также сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.
Финансирование деятельности экспертов СМО осуществляется за счет средств на ведение дела.
4.5.Контроль Фонда за экспертной деятельностью СМО
Фонд осуществляет контроль над экспертной деятельностью СМО путем проведения метаэкспертизы качества медицинской помощи.
Целями метаэкспертизы являются достижение объективности оценки и урегулирование разногласий между СМО и ЛПУ.
Поводом для проведения метаэкспертизы служат результаты отчетов СМО по экспертной деятельности, обращение ЛПУ в Фонд при несогласии с результатами вневедомственной экспертизы или инициативы Фонда.
Фонд имеет право провести метаэкспертизу за любой отчетный период, но не более чем за один год.
Документами для повторной экспертизы служат акты экспертной проверки и, при необходимости, первичные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и т.д.).
Назначение метаэкспертизы оформляется приказом Фонда.
На основании приказа специалисты Фонда формируют запрос в СМО о предоставлении актов экспертной проверки.
СМО уведомляется о проведении повторной экспертизы не менее чем за 3 дня до начала работы. СМО, независимо от готовности к проведению метаэкспертизы, обязана предоставить акты экспертной проверки в установленные сроки.
Специалисты Фонда анализируют полученную информацию, проверяют достоверность сведений о пролеченных пациентах, запрашивают сведения из ЛПУ. Акты экспертной проверки распределяются на 3 группы: акты, в которых эксперт не выявил врачебных ошибок; акты, где врачебные ошибки (ВО) не влекут за собой наложения штрафных санкций; и акты, где в результате экспертизы применены экономические санкции.
В результате анализа актов экспертной проверки может возникнуть необходимость в повторной экспертизе первичной медицинской документации. В этом случае формируется запрос в ЛПУ о предоставлении необходимой информации.
Повторная экспертиза первичной медицинской документации проводится врачами-экспертами. Для экспертной оценки Фонд привлекает необходимых экспертов своего региона либо экспертов других территорий.
Привлеченные эксперты работают на основании договора.
Установленный срок проведения повторной экспертизы составляет 30 дней. Результаты работы могут быть обсуждены с руководством СМО с приглашением экспертов, проводящих экспертизу. Результаты оформляются актами и представляются руководителю СМО.
В случае выявления дефектов в работе эксперта-организатора СМО и/или внештатных врачей-экспертов Фонд может:
- признать действия по применению экономических санкций СМО к ЛПУ необоснованными;
- предложить исключить внештатного врача-эксперта из регистра врачей-экспертов Республики Коми.
4.6.Порядок согласования и обжалования
результатов экспертизы
СМО доводит до сведения администрации ЛПУ (главного врача, уполномоченного представителя) результаты экспертизы качества медицинской помощи (Акт) с обоснованием применения экономических санкций. Представитель ЛПУ подписывает Акт с выражением согласия или несогласия с результатами экспертизы. В случае несогласия ЛПУ с результатами экспертизы руководитель ЛПУ (уполномоченное лицо) производит в Акте запись "ознакомлен с разногласиями" и в течение 10 календарных дней направляет в СМО мотивированные возражения, которые оформляются отдельным документом в виде протокола разногласий по оспариваемым страховым случаям. Протокол подписывается руководителем ЛПУ (уполномоченным лицом) и направляется в адрес СМО (I этап урегулирования).
В случае разрешения спора на первом I этапе урегулирования и принятия мотивированных возражений ЛПУ СМО в течение 3-х календарных дней после получения протокола разногласий направляет в ЛПУ новый Акт с оформлением в разделе "РЕЗЮМЕ" строки "из них оспорено руководством мед. учреждения в _______ случаях на сумму ______руб.".
В случае полного или частичного несогласия с мотивированными возражениями ЛПУ СМО в течение 10 календарных дней направляет в ЛПУ свой протокол урегулирования разногласий и Акт. Стороны прилагают все усилия для принятия согласованного решения на I этапе урегулирования разногласий в течение 30 дней с момента ознакомления с Актом.
Если СМО не удовлетворила мотивированные возражения ЛПУ (полностью или частично), то ЛПУ до истечения 30 дней с даты ознакомления его руководителя с первичными результатами проведенной экспертизы обращается с претензией для разрешения спора в Фонд (II этап урегулирования).
Фонд рассматривает претензию в течение месяца с момента ее поступления. При несогласии с результатами метаэкспертизы, проведенной Фондом в соответствии с подразделом 4.5 "Контроль Фонда за экспертной деятельностью СМО", ЛПУ в 3-дневный срок с момента их получения обращается с заявлением в Координационный Совет по экспертизе качества медицинской помощи населению на территории Республики Коми для урегулирования разногласий, о чем уведомляет СМО (III этап урегулирования).
В случае недостижения соглашения на III этапе урегулирования споры решаются в судебном порядке в соответствии с законодательством.
Положение о Координационном Совете по экспертизе качества медицинской помощи населению на территории Республики Коми и его состав регламентированы и утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Коми по согласованию с субъектами вневедомственной экспертизы.
Приложения
2006-08-22 Приложение к Приказу от 22 августа 2006 года №№ 8/69, 885/0 Положение
2006-08-22 Приложение к Приказу от 22 августа 2006 года №№ 8/69, 885/0 Положение
2006-08-22 Приложение к Приказу от 22 августа 2006 года №№ 8/69, 885/0 Положение
2006-08-22 Приложение к Приказу от 22 августа 2006 года №№ 8/69, 885/0 Положение
2006-08-22 Приложение к Приказу от 22 августа 2006 года №№ 8/69, 885/0 Положение
2006-08-22 Приложение к Приказу от 22 августа 2006 года №№ 8/69, 885/0 Положение
2006-08-22 Приложение к Приказу от 22 августа 2006 года №№ 8/69, 885/0 Положение
2006-08-22 Приложение к Приказу от 22 августа 2006 года №№ 8/69, 885/0 Положение
2006-08-22 Приложение к Приказу от 22 августа 2006 года №№ 8/69, 885/0 Положение
2006-08-22 Приложение к Приказу от 22 августа 2006 года №№ 8/69, 885/0 Положение
2006-08-22 Приложение к Приказу от 22 августа 2006 года №№ 8/69, 885/0 Положение
2006-08-22 Приложение к Приказу от 22 августа 2006 года №№ 8/69, 885/0 Положение
2006-08-22 Приложение к Приказу от 22 августа 2006 года №№ 8/69, 885/0 Положение