Приложение к Приказу от 13.07.2006 г № 7/42 Состав
Код учреждения по ОКПО 24959813
Медицинская документация
Министерство форма 162/у
здравоохранения РФ Утверждена
Минздравмедпромом России
Приказ
от 3 июня 1995 г. N 195
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на ребенка, оформляющегося на усыновление
РЕБЕНОК
ДАТА РОЖДЕНИЯ
ПОСТУПИЛ В
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
Данные анамнеза
1. Здоровье родителей (наличие в семье психических,
наследственных и других заболеваний: вредных
привычек - пьянство, курение и др., течение
беременности у матери):
Мать -
Отец -
Заключение о состоянии здоровья братьев и сестер -
2. Состояние здоровья ребенка при рождении, вес, длина -
3. Заболевания, перенесенные ребенком с момента рождения:
4. Диагноз основной:
5. Диагноз сопутствующий:
6. Рекомендации по дальнейшему наблюдению ребенка _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией,
утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Республики Коми
N ____ от ___________ 2006 года "О комиссии по медицинскому
освидетельствованию детей, передаваемых на воспитание в семью":
Председатель: Котова Е.Г. Заместитель министра
здравоохранения Республики
Коми ______
Члены Комиссии: Лыюрова Т.М. Начальник отдела
организации медицинской
помощи матерям, детям и
санаторно-курортного
лечения МЗ РК ______
Помаскина Е.Н. Главный специалист отдела
организации медицинской
помощи матерям, детям и
санаторно-курортного
лечения МЗ РК ______
Полякова О.А. Ведущий специалист отдела
организации медицинской
помощи матерям, детям и
санаторно-курортного
лечения МЗ РК ______
Ратушняк Г.Б. Заместитель главного врача
по лечебной работе ГУ
"Республиканская детская
больница" ______
Кораблев А.В. Главный внештатный
неонатолог МЗ РК ______
Балина Е.А. Главный внештатный детский
невролог МЗ РК ______
Торлопова В.А. Главный внештатный детский
хирург МЗ РК ______
Тюкина Э.М. Главный внештатный детский
сурдолог МЗ РК ______
Конкина Т.Э. Главный внештатный детский
психиатр МЗ РК ______
"___" __________ 2006 года