Приложение к Приказу от 23.12.2015 г № 356

N запроса

        ________________________________________
Орган обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

               Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
            (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

              Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
                      индивидуального предпринимателя

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

Par834 Par834

                                  Запрос
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

                Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

              Документ, удостоверяющий личность представителя
                          (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан		Дата выдачи

          Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

        Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Контактные данные

    _______________________________________________________________________
            Дата                                    Подпись/ФИО
    --------------------------------
 Par926 Par926
     Номер  формируется  при  регистрации  в  региональной  комплексной
информационной системе "Госуслуги - Республика Коми".
 Par928 Par928
     Данный  блок  и  все последующие отображается при необходимости, в
соответствии с административным регламентом на оказание услуги.
 Par930 Par930
       Поле    отображается,   если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель".
 Par932 Par932
       Поле    отображается,   если   тип   заявителя   "Индивидуальный
предприниматель".