Приложение к Постановлению от 30.03.2016 г № 03/230
_________________________________________
Орган, обрабатывающий запрос
на предоставление услуги
Данные заявителя (физического лица,
индивидуального предпринимателя)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
| Полное наименование индивидуального предпринимателя |
|
| ОГРНИП |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес
(адрес регистрации) индивидуального предпринимателя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес
индивидуального предпринимателя
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Par800 Par800
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу перевести жилое (нежилое) помещение (нужное подчеркнуть),
расположенное по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
принадлежащее _____________________________________________________________
(ф.и.о./наименование индивидуального предпринимателя)
в нежилое (жилое помещение) помещение (нужное подчеркнуть) для дальнейшего
использования его в качестве _____________________________________________.
(указать вид использования)
Обязуюсь при использовании помещения после перевода соблюдать
требования пожарной безопасности, санитарно-гигиенические, экологические и
иные установленные законодательством требования.
Представлены следующие документы
| Место получения результата предоставления услуги |
|
| Способ получения результата |
|
|
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
| Фамилия |
|
| Имя |
|
| Отчество |
|
| Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
| Вид |
|
| Серия |
|
Номер |
|
| Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
| Индекс |
|
Регион |
|
| Район |
|
Населенный пункт |
|
| Улица |
|
| Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
____________________________ ______________________________
Дата Подпись/Ф.И.О.
--------------------------------
Par899 Par899
Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
Par901 Par901
Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный
предприниматель"
Par903 Par903
Заголовок зависит от типа заявителя
Par904 Par904
Заголовок зависит от типа заявителя