Приложение к Указу от 20.01.2006 г № 11
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ________________________________
Имя ____________________________________
Отчество _______________________________ | |
| 2. Если изменяли фамилию, имя или
отчество, то укажите их, а также
когда, где и по какой причине
изменяли |
|
| 3. Число, месяц, год и место
рождения (село, деревня, город,
район, область, край, республика,
страна) |
|
| 4. Гражданство (если изменяли, то
укажите, когда и по какой
причине, если имеете гражданство
другого государства - укажите) |
|
| 5. Образование (когда и какие
учебные заведения окончили,
номера дипломов)
Направление подготовки или
специальность по диплому
Квалификация по диплому |
|
| 6. Послевузовское
профессиональное образование:
аспирантура, адъюнктура,
докторантура (наименование
образовательного или научного
учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание
(когда присвоены, номера
дипломов, аттестатов) |
|
| 7. Какими иностранными языками и
языками народов Российской
Федерации владеете и в какой
степени (читаете и переводите со
словарем, читаете и можете
объясняться, владеете свободно) |
|
| 8. Классный чин федеральной
государственной гражданской
службы, дипломатический ранг,
воинское или специальное звание,
классный чин правоохранительной
службы, классный чин
государственной гражданской
службы субъекта Российской
Федерации, квалификационный
разряд государственной службы,
муниципальной службы (кем и когда
присвоены) |
|
| 9. Были ли Вы судимы (когда и за
что) |
|
| 10. Допуск к государственной
тайне, оформленный за период
работы, службы, учебы, его форма,
номер и дата (если имеется) |
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая
учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную
службу, работу по совместительству, предпринимательскую
деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации
так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с
указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием
организации |
Адрес организации
(в т.ч. за
границей) |
| поступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и
дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо
также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, число,
месяц и
место
рождения |
Место работы
(наименование
и адрес
организации),
должность |
Домашний
адрес (адрес
регистрации,
фактического
проживания) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),
а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за
границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное
место жительства в другое государство ____________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
с какого времени они проживают за границей)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ___________
__________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),
номер телефона (либо иной вид связи) _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий _________________________
(серия, номер, кем
__________________________________________________________________
и когда выдан)
__________________________________________________________________
19. Наличие заграничного паспорта ________________________________
__________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования
__________________________________________________________________
21. ИНН __________________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Настоящим подтверждаю отсутствие у меня ограничений для
поступления на государственную гражданскую службу Республики Коми.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий
согласен (согласна).
Настоящим даю согласие на обработку сообщенных мною
персональных данных в соответствии с законодательством.
"____" ______________ 20__ г. Подпись _______________