Приложение к Приказу от 12.01.2006 г № 1/2 Порядок
Персонифицированный паспорт врачебного участка (терапевтического)
I.Характеристика врачебного участка
Наименование МО | |||||||
Название учреждения | |||||||
Код региона | |||||||
Код территории по классификатору ОКАТО | |||||||
ОГРН медицинского учреждения места работы | |||||||
Код медицинского учреждения места работы в кодировке ОУЗ | |||||||
ИНН | |||||||
КПП | |||||||
Лицензия | серия | номер | |||||
Срок действия лицензии | с | по | |||||
Лицензирующий орган | |||||||
Идентификационный номер (код) врача | |||||||
Юридический адрес | |||||||
Номер терапевтического участка | |||||||
Фамилия врача | |||||||
Имя врача | |||||||
Отчество врача | |||||||
Разряд ЕТС | |||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного Фонда РФ (СНИЛС) | |||||||
Тип документа, удостоверяющего личность | |||||||
Серия и номер документа, удостоверяющего личность | |||||||
серия | номер | ||||||
Код врачебной должности | |||||||
Код специальности врача | |||||||
Квалификация категории врача | |||||||
Дата включения в регистр | |||||||
число | месяц | год | |||||
Дата исключения из регистра | |||||||
число | месяц | год | |||||
Численность прикрепленного населения к участку | |||||||
II.Персонифицированный состав прикрепленного к участку населения
| N/N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Число полных лет | Пол | Дата рождения | Адрес места жительства | Паспортные данные | Стр. мед. полис | Место работы | Должность | Профессия | Профвредность | Дата регистрации в паспорте участка | Дата выбытия | Дата плановой первичной диспансеризации | |||||||||||||||
| м | ж | число | месяц | год | Район | город (село) | улица | N дома | корпус | N квартиры | серия | N | серия | N | шифр | наименование | число | месяц | год | число | месяц | год | |||||||||
| 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 7 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 8 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 9 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 10 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 11 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 12 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 13 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| и т.д. |