Приложение к Приказу от 30.12.2005 г №№ 847-Р, 1189/0 Порядок
Карта учета отпуска лекарственных средств гражданина,
имеющего право на получение набора социальных услуг
N ________
за период с ____________ по ____________
| 1. Серия и
номер
страхового
полиса ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Код
категории
граждан |
|
|
|
Ф.И.О. гражданина
__________________________________________________________________
3. Номер амбулаторной карты ______________________________________
| N
п/п |
Заполняется врачом, выписавшим рецепт |
Заполняется аптечным
учреждением |
|
Наименование
ЛПУ,
выписавшего
рецепт,
Ф.И.О.
врача,
специальность
врача |
Наименование
лекарственного
средства |
Дозировка,
количество
упаковок
выписанного
лекарственного
средства |
Дата
выписки
лекарственного
средства |
Серия и
номер
рецепта |
Наименование
аптечного
учреждения,
выдавшего
лекарственное
средство |
Наименование
отпущенных
лекарственных
средств
(торговое
наименование) |
Дата
отпуска
лекарственных
средств |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|