Приложение к Закону от 07.12.2012 г № 104-РЗ
В _____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения
гражданина, относящегося к категории
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, или фамилия, имя,
отчество законного представителя)
проживающего по адресу: ________________________
_______________________________________________,
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
серия ___________ N ___________________________,
выдан _________________________________________.
(кем и когда выдан документ)
ЗАПРОС
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, которые подлежат
обеспечению жилыми помещениями муниципального
специализированного жилищного фонда, предоставляемыми
по договорам найма специализированных жилых помещений
1. Прошу включить меня/гражданина, относящегося к категории
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, (нужное
подчеркнуть) ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, относящегося к категории детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей)
в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые
подлежат обеспечению жилыми помещениями муниципального специализированного
жилищного фонда, предоставляемыми по договорам найма специализированных
жилых помещений, (далее - список) в связи с
___________________________________________________________________________
(указать причину: гражданин, указанный в части 1 настоящего запроса, не
является нанимателем жилого помещения по договору социального найма или
членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма либо
собственником жилого помещения; является нанимателем жилого помещения по
договору социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма либо собственником жилого помещения, проживание
в которых признано невозможным)
2. Я согласен на проведение органом местного самоуправления в случае
необходимости проверки информации, сообщенной в данном запросе и
содержащейся в прилагаемых документах.
3. Мне/гражданину, относящемуся к категории детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, относящегося к категории детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей)
известно, что получение жилого помещения муниципального специализированного
жилищного фонда, предоставляемого по договору найма специализированного
жилого помещения будет являться основанием исключения меня/гражданина,
относящегося к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, (нужное подчеркнуть) из списка.
4. Об изменении моего места жительства, семейного положения/места
жительства, семейного положения гражданина, относящегося к категории
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, (нужное
подчеркнуть) обязуюсь проинформировать орган местного самоуправления не
позднее 30 календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.
"__" ____________ 20__ г. __________________ /________________________/
(подпись гражданина, относящегося к категории
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей)
__________________ /________________________/
(подпись законного представителя)