Приложение к Решению от 23.08.2012 г № V-15/109
Руководителю администрации
муниципального района
"Сысольский"
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(наименование должности муниципальной службы
на день увольнения заявителя)
домашний адрес _____________________________
___________________________________________,
телефон ___________________________________.
паспорт серия __________ N ________________,
кем и когда выдан __________________________
___________________________________________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Республики Коми от 21.12.2007 N 133-РЗ "О
некоторых вопросах муниципальной службы в Республике Коми" прошу назначить
мне пенсию за выслугу лет, возобновить мне выплату пенсии за выслугу лет к
трудовой пенсии по старости (инвалидности), назначенной в соответствии с
законодательством Российской Федерации о трудовых пенсиях (досрочно
оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости
населения в Российской Федерации")
(нужное подчеркнуть).
Трудовую пенсию _______________________________________________________
(вид пенсии)
получаю в ________________________________________________________________.
(наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)
При наступлении обстоятельств, влекущих за собой приостановление или
прекращение выплаты пенсии за выслугу лет, а также влияющих на размер
пенсии за выслугу лет и порядок ее выплаты, обязуюсь безотлагательно
сообщить об этом в администрацию.
В случае переплаты пенсии за выслугу лет обязуюсь возвратить
переплаченную сумму.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Сообщаю, что все представленные мною персональные данные являются
полными и точными, и для их подтверждения я должен(а) представить
соответствующие документы.
На основании Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" настоящим я разрешаю
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес администрации - далее Оператор)
запрашивать у третьих лиц (организаций, государственных органов и др.)
дополнительные сведения, необходимые для назначения и выплаты мне пенсии за
выслугу лет.
Я согласен(на), что мои персональные данные, в том числе: фамилия,
имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, другая информация,
содержащаяся в моем личном деле будут обрабатываться, храниться,
комплектоваться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться
государственным органам и органам местного самоуправления, как с
применением средств автоматизации, так и без их применения, с целью
принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет и ее выплате в
соответствии с Законом Республики Коми от 21.12.2007 N 133-РЗ "О некоторых
вопросах муниципальной службы Республики Коми" сроком до минования
надобности.
К заявлению приложены:
1) копия паспорта;
2) копии трудовой книжки, военного билета, справок и иных документов,
подтверждающих стаж муниципальной службы, дающий право на назначение
пенсии за выслугу лет;
3) справка территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, выплачивающего трудовую пенсию, о назначении (досрочном
оформлении) трудовой пенсии по старости (инвалидности).
С условиями, правилами и сроками выплаты пенсии за выслугу лет
ознакомлен(а).
"___" _______________ 200_ г. _______________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: "___" _______________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника администрации,
уполномоченного регистрировать заявления)
Штамп
Расписка-уведомление
Заявление гр.
___________________________________________________________________________
о назначении пенсии за выслугу лет принято администрацией
___________________________________________________________________________
(дата принятия)
К заявлению приложены документы, необходимые для принятия решения о
назначении пенсии за выслугу лет, на _____ листах.
Для принятия решения о назначении пенсии за выслугу лет необходимо
дополнительно представить:
___________________________________________________________________________
(перечислить документы)
___________________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество и должность работника администрации,
уполномоченного регистрировать заявления)