Приложение к Приказу от 16.08.2012 г № 1871

    Бланк органа опеки
    и попечительства
                                                     Экземпляр N __________
    Дата и номер разрешения

                                РАЗРЕШЕНИЕ
     на выезд из Российской Федерации для отдыха и (или) оздоровления
   несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, оставшегося без
 попечения родителей и находящегося в организации для детей-сирот и детей,
                    оставшихся без попечения родителей
    1. Выезжающий несовершеннолетний ______________________________________
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)
    2.    Государство    (государства),   в   которое   разрешается   выезд
несовершеннолетнего _______________________________________________________
                            (наименование государства (государств))
    3.  Юридическое  лицо, с которым заключен договор об организации отдыха
и (или) оздоровления несовершеннолетних ___________________________________
___________________________________________________________________________
                 (наименование и адрес (местонахождение))
    4. Лицо (лица), сопровождающее выезжающую группу ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (при наличии), паспортные данные)
    5.  Разрешение  действительно  с  "__"  ___________  20__  г.  по  "__"
___________ 20__ г.
    _____________________ ____________________ ____________________________
         (должность)            (подпись)                (Ф.И.О.)
                                   М.П.