Приложение к Постановлению от 10.08.2012 г № 1295

                                         Главе администрации МО ГО "Усинск"
                                    _______________________________________
                                     От: __________________________________
                                    ИНН: __________________________________
                              Юр. адрес: __________________________________
                            Почт. адрес: __________________________________
                          Конт. телефон: __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   предоставить  в  безвозмездное  срочное  пользование  земельный
участок с кадастровым номером ____________________________________________,
расположенный по адресу: __________________________________________________
для ______________________________________________________________________.
                        (разрешенное использование)
    К заявлению прилагаю следующие документы:
    (перечень документов).
    _________________                   ___________________________________
       (подпись)                                (фамилия, инициалы)