Приложение к Постановлению от 27.07.2012 г № 1201

    Для предъявления по месту требования

                            СПРАВКА N ________
    "___" ___________ 20__ года
    о признании гражданина малоимущим в органе местного самоуправления
    Заявитель: ____________________________________________________________
    Адрес: ________________________________________________________________
    Паспорт: ______________________________________________________________
    Состав семьи: _________________________________________________________
    На  основании  предоставленных  документов  и  расчета,  произведенного
отделом   здравоохранения   и  социальной  защиты  населения  администрации
городского    округа    "Усинск"    от   "____" ________________ 20__ года,
гражданин ___________________________ признан малоимущим.
                   (Ф.И.О.)
    Заместитель главы администрации _________________ /___________________/
    М.П.