Приложение к Постановлению от 27.07.2012 г № 1201

                                                 Главе администрации
                                                 муниципального образования
                                                 городского округа "Усинск"
                                                 А.Р.Тяну
                                                 от _______________________
                                                       (данные заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  со  статьей 1 Закона Республики Коми от 10 ноября 2005
года  N  119-РЗ "О порядке признания граждан малоимущими для предоставления
им  по  договорам  социального  найма жилых помещений муниципального жилого
фонда   Республики  Коми"  и  решением  Совета  муниципального  образования
городского  округа  "Усинск" от 9 февраля 2006 года N 198 "Об  установлении
порогового  значения  дохода  для  признания  гражданина  малоимущим" прошу
выдать справку о признании меня (моей семьи) малоимущим(-ей).
    Иных  доходов,  кроме  как  указанных  в предоставленных мной и членами
моей семьи документах, не имеется.
    К   заявлению   прилагаются   следующие   документы:   (перечисление  в
соответствии с перечнем, установленным пунктом 2.3 Регламента)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    "___" ___________ 20__ г.                               _______________
                                                               (подпись)
    Согласие  гражданина  и  членов  его  семьи  или  одиноко  проживающего
гражданина  на проверку администрации муниципального образования городского
округа "Усинск" заявленных сведений о доходах и имуществе:
    Согласны: _________________________ ___________________________________
              _________________________ ___________________________________
              _________________________ ___________________________________
              (подпись, расшифровка подписи совершеннолетних членов семьи)