Приложение к Постановлению от 18.07.2012 г № 60/305-5
Дополнительные выборы депутата Государственного Совета
Республики Коми V созыва по Эжвинскому одномандатному
избирательному округу N 4
14 октября 2012 года
РЕЕСТР
выдачи открепительных удостоверений для голосования
на дополнительных выборах депутата Государственного Совета
Республики Коми V созыва по Эжвинскому одномандатному
избирательному округу N 4
Территориальная избирательная комиссия ______________________
Примечание. Реестр выдачи открепительных удостоверений оформляется на
листе формата А3
Лист N ___________ Всего листов ___________
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество
избирателя |
Год
рождения
(в
возрасте
18 лет день и
месяц
рождения) |
Адрес
места
жительства
избирателя |
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
избирателя |
Фамилия, имя,
отчество,
серия и номер
паспорта или
документа,
заменяющего
паспорт
представителя
избирателя |
Номер
избирательного
участка |
Номер
открепительного
удостоверения |
Дата выдачи
открепительного
удостоверения |
Подпись
избирателя о
получении
открепительного
удостоверения |
Подпись
представителя
избирателя о
получении
открепительного
удостоверения |
Подпись члена
территориальной
избирательной
комиссии с
правом
решающего
голоса,
выдавшего
открепительное
удостоверение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МП
Председатель Территориальной
избирательной комиссии _____________________ ______________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Секретарь Территориальной
избирательной комиссии _____________________ ______________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Примечание: Открепительное удостоверение выдается на основании
заявления.
Открепительное удостоверение выдается представителю избирателя на
основании нотариально удостоверенной доверенности, либо доверенности
удостоверенной администрацией стационарного лечебно-профилактического
учреждения (если избиратель находится в этом учреждении на излечении),
администрацией учреждения, в котором содержатся под стражей подозреваемые
или обвиняемые (если избиратель содержится в этом учреждении в качестве
подозреваемого или обвиняемого).
Заявление избирателя, доверенность (при получении открепительного
удостоверения представителем избирателя) приобщается к реестру выдачи
открепительных удостоверений.