Приложение к Постановлению от 09.07.2012 г № 1092

                                     Главе   администрации   муниципального
                                     образования городского округа "Усинск"
                                     А.Р.Тяну
                                     от ___________________________________
                                     ______________________________________
                                                     (Ф.И.О.)
                                     проживающего(ей) по адресу: г. Усинск
                                     ул. __________________________________
                                     дом ________ кв. ________
                                     телефон: ________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу    оказать   единовременную   материальную   помощь    в    связи
с _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Реквизиты банка прилагаю: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    дата                                                       подпись