Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 07/1181 Административный регламент
В муниципальное бюджетное учреждение
"Районный центр культуры,
досуга и кино"
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку
персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)
Даю согласие муниципальному бюджетному учреждению "Районный центр культуры,
досуга и кино" на обработку персональных данных (осуществление всех
действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона "О персональных
данных), указанных в настоящем заявлении, с целью оказания мне
муниципальной услуги по предоставлению информации о времени и месте
театральных представлений, филармонических и эстрадных концертов и
гастрольных мероприятий театров и филармоний, киносеансов, анонсы данных
мероприятий.
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации __________________________________________________
5. Адрес фактического проживания ______________________________________
6. Иные персональные данные, содержащиеся в предоставленном мной
заявлении на получение муниципальной услуги и приложенных к нему документах
Настоящим подтверждаю достоверность указанных в настоящем заявлении
персональных данных. Сознаю, что в случае предоставления недостоверных
персональных данных муниципальная услуга не будет оказана надлежащим
образом.
_______________________
(Ф.И.О., подпись)