Приложение к Распоряжению от 29.06.2012 г № 340
Руководителю администрации Эжвинского
района МО ГО "Сыктывкар"
от __________________________________
Ф.И.О. заявителя (полностью)
(отчество при наличии)
_____________________________________
проживающему(ей) по адресу: _________
_____________________________________
паспорт _____________________________
(серия, номер, кем и когда
выдан)
_____________________________________
ИНН _________________________________
СНИЛС _______________________________
ЗАПРОС
о признании семьи (одиноко проживающего гражданина) малоимущей(им)
для предоставления по договору социального найма жилого помещения
муниципального жилищного фонда
Я гр. _________________________________________________________________
Адрес: _____________________________________ Дата рождения: ___________
Тел. (дом.): __________ Тел. (раб.): __________ Тел. (сот.): __________
Паспорт: серия ________ номер _______________ дата выдачи ________, кем
выдан _____________________________________________________________________
Семейное положение (нужное подчеркнуть): замужем, не замужем (на
ребенка установлено отцовство), женат, не женат, разведена, разведен,
одинокая мать, вдова, вдовец, опекун.
Прошу рассчитать среднедушевой доход за период с _________ по _________
моей семьи (мне), состоящей из:
| NN
пп |
Фамилия, имя, отчество |
Дата
рождения |
Данные
документа
(серия,
номер, дата
выдачи) |
Степень
родства,
род
занятий |
Среднемесячный
доход
(руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среднемесячный совокупный доход семьи составил: __________________ руб.
Сведения о наличии и стоимости имущества, находящегося в личной
собственности и подлежащего налогообложению:
| Наименование |
Кол-во единиц |
Стоимость (руб.) |
| Жилой дом |
|
|
| Квартира |
|
|
| Дача |
|
|
| Садовый домик |
|
|
| Земельный участок |
|
|
| Гараж |
|
|
| Автомобиль |
|
|
| Мотоцикл |
|
|
| Мотороллер |
|
|
| Автобус |
|
|
|
|
|
Общая стоимость имущества: _______________________________________ руб.
Получаемые мною (членами семьи) доходы указаны в прилагаемых
документах.
От сдачи в аренду имущества, принадлежащего на праве собственности,
имею (имеют) ежемесячный доход в сумме:
_______________________________ руб., не имею (не имеют) (подчеркнуть).
Обязуюсь в течение 15 календарных дней сообщить в орган местного
самоуправления об изменениях в составе семьи, получаемых доходах, стоимости
имущества, находящегося в личной собственности и подлежащего
налогообложению, продаже данного имущества в течение расчетного периода.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление неполных или
недостоверных сведений, сокрытие доходов, влияющих на расчет совокупного и
среднедушевого доходов, наличии и стоимости имущества, находящегося в
личной собственности и подлежащего налогообложению.
Против проверки предоставленных мною сведений и посещения семьи
работниками администрации Эжвинского района МО ГО "Сыктывкар" не возражаю.
Подпись заявителя _______________________
"__" ____________ 20__ г.