Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 1455

                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                            (центр по предоставлению
                                        государственных услуг, Агентство)
                                      _____________________________________
                                            (ФИО лица, представляющего
                                             специализированную службу
                                           по вопросам похоронного дела)
                                      _____________________________________
                                      _____________________________________
                                          (адрес места жительства, номер
                                               контактного телефона,
                                             адрес электронной почты)

                                  ЖАЛОБА
    Прошу рассмотреть жалобу на решение, действие (бездействие) ___________
__________________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)
принятое  (осуществленное)  в ходе предоставления государственной услуги по
возмещению стоимости гарантированного перечня услуг по погребению:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (указать суть обжалуемого решения, действия (бездействия))
    В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________;
    3. ___________________________________________________________________.
                                             ______________________________
                                             (подпись, расшифровка подписи)
    Отметка о регистрации жалобы
    (дата, вх. N)