Приложение к Приказу от 29.06.2012 г № 1454
В государственное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной защиты населения
_______________________________________________________________________
(название города, района)
СПРАВКА
о выплате (невыплате) ежемесячной денежной выплаты
за особые заслуги перед Республикой Коми в соответствии
с Законом Республики Коми "О ежемесячной денежной выплате
за особые заслуги перед Республикой Коми отдельным
категориям граждан"
от ________________ N ______
Дана гр. ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (СНИЛС) ___________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего
личность |
|
Дата выдачи |
|
| Серия и номер документа |
|
Дата рождения |
|
| Кем выдан |
|
Место рождения |
|
в том, что ему (ей) предоставлялась, не предоставлялась (нужное
подчеркнуть) ежемесячная денежная выплата за особые заслуги перед
Республикой Коми.
(Заполняется в случае, если ежемесячная денежная выплата
предоставлялась):
| Основание для выплаты |
|
| Дата назначения выплаты |
|
| Дата прекращения выплаты |
|
| Причина прекращения выплаты |
|
_________________________________________
(Ф.И.О., подпись директора центра
по предоставлению государственных услуг)
М.П.