Приложение к Приказу от 28.06.2012 г № 305
ИНВЕСТИЦИОННАЯ ЗАЯВКА <1>
на включение инвестиционного проекта в Перечень
инвестиционных проектов, реализуемых и (или) планируемых
к реализации на территории Республики Коми, формируемый
в целях предоставления налоговых льгот
Наименование инвестиционного проекта __________________________________
1. СВЕДЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ
| Полное название организации |
|
| Организационно-правовой статус организации |
|
| Дата и место регистрации |
|
| Юридический адрес |
|
| Почтовый адрес |
|
| Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество
(полностью)) |
|
| Телефон |
|
| Факс |
|
| E-mail |
|
| Контактное лицо (должность, фамилия, имя,
отчество (полностью), контактный номер
телефона) |
|
| Уставный капитал, млн. руб. (на дату подачи
заявки на отбор), |
|
| в том числе оплаченный, млн. руб. |
|
| Доля в уставном капитале: |
|
| государственной собственности, % |
|
| муниципальной собственности, % |
|
| Номенклатура основной производимой продукции,
перечень основных выполняемых работ,
оказываемых услуг с указанием объемов в млн.
рублей (по видам основной продукции/ работ,
услуг) |
|
| Объем уплаченных платежей в бюджетную систему
Российской Федерации за год, предшествующий
году подачи заявки на отбор, млн. руб.: |
|
| в том числе: |
|
| в республиканский бюджет Республики Коми |
|
| в местный бюджет |
|
| Среднесписочная численность работников (при
наличии филиалов или обособленных структурных
подразделений указать по каждому подразделению)
на 1 января года подачи заявки на отбор,
человек |
|
2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОЕКТА
2.1. Краткое содержание инвестиционного проекта (с указанием цели и
сути реализации проекта, основных этапов реализации проекта) ______________
2.2. Период реализации инвестиционного проекта с ___________ по
месяц, год
___________.
месяц, год
2.3. Сфера реализации инвестиционного проекта (код по ОКВЭД): _________
2.4. Муниципальное образование Республики Коми, на территории которого
реализуется или планируется к реализации инвестиционный проект: ___________
2.5. Характер инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):
| реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего
производства |
|
| расширение действующего производства |
|
| реконструкция, модернизация, техническое перевооружение действующего
производства с целью осуществления нового вида экономической
деятельности |
|
| расширение действующего производства с целью осуществления нового
вида экономической деятельности |
|
| создание нового производства с целью осуществления нового вида
экономической деятельности |
|
| другое (указать) |
|
2.6. Стадии инвестиционного проекта (нужное отметить "V"):
| Прединвестиционная стадия |
| только идея |
|
| научно-техническое обоснование |
|
| проектная документация |
|
| технико-экономическое обоснование |
|
| бизнес-план |
|
| Инвестиционная стадия |
| подготовка производственных площадок |
|
| строительно-монтажные работы |
|
| приобретение и монтаж оборудования |
|
| Эксплуатационная (производственная) стадия |
| ввод в действие производства |
|
| серийное производство |
|
2.7. Разработчик инвестиционного проекта (бизнес-плана, проектной
документации) _____________________________________________________________
2.8. Реквизиты документа об утверждении проекта (бизнес-плана,
проектной документации), в том числе вид документа, принявший орган, дата и
номер документа ___________________________________________________________
2.9. Расчеты по инвестиционному проекту выполнены по методике (или
компьютерной программе): __________________________________________________
2.10. Наличие заключений по проекту государственной вневедомственной
(при новом строительстве), экологической экспертизы, независимой
экспертизы:
| Вид экспертизы
(вневедомственная,
экологическая,
независимая и др.) |
Наименование документа
(заключение по проекту)
по проведенной
экспертизе |
Дата и номер
документа |
Организация,
проводившая
экспертизу |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
2.11. Наличие/потребность ресурсов и инфраструктуры для реализации
инвестиционного проекта <2>:
| Вид ресурсов, инфраструктура для
реализации инвестиционного проекта |
Наличие |
Потребность |
| 1 |
2 |
3 |
| Трудовые ресурсы, чел. |
|
|
| Электроэнергия, кВт/час. |
|
|
| Теплоэнергия, Гкал |
|
|
| Водоснабжение, тыс. куб.м |
|
|
| Сырьевые ресурсы (расшифровать),
натур. ед. изм. |
|
|
| Протяженность инженерных сетей
(трубопровод, электросети, др.), км |
|
|
| Дороги (автомобильные, ж/д), км |
|
|
| Другое (расшифровать) |
|
|
2.12. Структура инвестиционных затрат проекта:
| N
п/п |
Наименование затрат |
1 год |
2 год |
... |
Итого |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
| 1. |
Затраты на разработку инвестиционного
проекта (ПИР, экспертиза проекта и др.) |
|
|
|
|
| 2. |
Затраты на подготовку территории для
реализации инвестиционного проекта (в том
числе плата за землю, затраты по отводу и
освоению земельных участков, инженерную
инфраструктуру и др.) |
|
|
|
|
| 3. |
Затраты на модернизацию и реконструкцию
существующих на начало разработки
инвестиционного проекта основных фондов,
которые планируется использовать в процессе
реализации инвестиционного проекта |
|
|
|
|
| 4. |
Затраты на приобретение зданий и сооружений |
|
|
|
|
| 5. |
Затраты на новое строительство зданий и
сооружений |
|
|
|
|
| 6. |
Затраты на приобретение машин и оборудования
(в том числе основного технологического
оборудования, вспомогательного оборудования,
приспособлений, инвентаря) |
|
|
|
|
| 7. |
Затраты на приобретение новых технологий, на
патентование и приобретение лицензий |
|
|
|
|
| 8. |
Затраты на обучение персонала |
|
|
|
|
| 9. |
Прочие затраты (расшифровать) |
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
2.13. Сведения об объемах и источниках финансирования инвестиционного
проекта:
| Общий объем инвестиций, млн. руб. |
|
| в том числе: |
|
| собственные средства организации |
|
| привлеченные средства организации - всего, |
|
| из них: |
|
| заемные средства |
|
| средства государственной поддержки |
|
| в том числе: |
|
| за счет федерального бюджета |
|
| за счет республиканского бюджета |
|
| за счет местного бюджета |
|
| средства негосударственных российских инвесторов в форме
_____________________________________________________________ |
|
| средства негосударственных зарубежных инвесторов в форме
_____________________________________________________________ |
|
2.14. Основные риски по инвестиционному проекту (бизнес-плану):
| неопределенность объема спроса |
|
| наличие нестабильности (цикличности) спроса на продукцию |
|
| наличие неопределенности внешней среды при реализации
инвестиционного проекта (климатические и природные условия) |
|
| другие факторы риска (расшифровать) |
|
2.15. Предполагаемая форма обеспечения возвратности заемных средств:
| Форма обеспечения возвратности заемных средств |
Сумма,
млн. руб. |
| 1 |
2 |
| залог имущества |
|
| гарантии банка |
|
| государственные гарантии Республики Коми |
|
| поручительство третьего лица |
|
| прочие (расшифровать) |
|
2.16. Заключение о ликвидности обеспечения (при привлечении заемных
средств для реализации проекта) ___________________________________________
3. СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВОДИМОЙ ПРОДУКЦИИ В РЕЗУЛЬТАТЕ
РЕАЛИЗАЦИИ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА
3.1. Сырье для выпуска продукции в результате реализации
инвестиционного проекта:
импортное _________%,
отечественное ___________% (в том числе местное __________%).
3.2. Комплектующие изделия для выпуска продукции в результате
реализации инвестиционного проекта:
импортного производства _________%,
отечественного производства ________% (в том числе местного _______%).
3.3. Страна-поставщик оборудования, приобретаемого в рамках реализации
инвестиционного проекта: ___________________________________________________
3.4. Годовой объем выпуска предлагаемой продукции (по основным видам
продукции) в рамках инвестиционного проекта (в натуральном и стоимостном
выражении) после выхода на производственную мощность:
| Вид продукции |
Натуральные ед. изм.
(в среднем за год) |
Млн. руб.
(в среднем за год) |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
3.5. Параметры продукции, по которым можно превзойти продукцию
конкурентов (сравнительный анализ цен, качества, потребительских свойств;
соответствие международным стандартам): ___________________________________
3.6. Инновационная направленность инвестиционного проекта
(защищенность продукции патентами и товарными знаками т.д.): ______________
3.7. Потребители продукции, производимой в рамках реализации
инвестиционного проекта: __________________________________________________
3.8. Потребность на рынке в основных видах продукции, предлагаемых
субъектом инвестиционной деятельности в рамках инвестиционного проекта (в
среднем в год), по результатам проведенного маркетингового исследования
<3>:
| Вид
продукции |
Потребность (в среднем за год) |
|
Российская Федерация |
Республика Коми |
Экспорт (указать страну) |
|
натур.
ед. изм. |
млн. руб. |
натур.
ед. изм. |
млн. руб. |
натур. ед.
изм. |
млн. руб. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
3.9. Основные конкуренты (в том числе производители продукции-аналога
или функционально замещающей продукции): __________________________________
3.10. Планируемый объем сбыта основных видов продукции, предлагаемых
субъектом инвестиционной деятельности в рамках инвестиционного проекта, в
натуральном и стоимостном выражении (Российская Федерация, Республика Коми,
экспорт):
| Вид
продукции |
Объем сбыта (в среднем за год) |
|
Российская Федерация |
Республика Коми |
Экспорт (указать страну) |
|
натур.
ед. изм. |
млн. руб. |
натур.
ед. изм. |
млн. руб. |
натур. ед.
изм. |
млн. руб. |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНВЕСТИЦИОННОГО ПРОЕКТА
4.1. Бюджетная эффективность инвестиционного проекта: _________________
| N
п/п |
Показатели оценки бюджетной
эффективности инвестиционного
проекта |
Период реализации
инвестиционного проекта с
участием средств
государственной поддержки |
Всего |
|
|
1-й
год |
2-й
год |
3-й
год |
n-й
год |
|
| 1. |
Доходы консолидированного бюджета
Республики Коми от реализации
инвестиционного проекта, всего |
|
|
|
|
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
| 1.1. |
Налоговые поступления, всего |
|
|
|
|
|
|
в том числе:
(расписать по видам налогов) |
|
|
|
|
|
| 1.2. |
Неналоговые поступления в
консолидированный бюджет
Республики Коми, всего |
|
|
|
|
|
|
в том числе:
(расписать по видам поступлений) |
|
|
|
|
|
| 2. |
Средства государственной
поддержки, направляемые на
реализацию инвестиционного проекта
(в форме налоговых льгот по
платежам в республиканский бюджет
Республики Коми) |
|
|
|
|
|
|
в том числе:
(расписать по видам налогов) |
|
|
|
|
|
| 3. |
Коэффициент дисконтирования |
|
|
|
|
|
| 4. |
Дисконтированный приток средств
консолидированного бюджета
Республики Коми (стр. 1 x стр. 3 ) |
|
|
|
|
|
| 5. |
Дисконтированный приток средств
консолидированного бюджета
Республики Коми с нарастающим
итогом |
|
|
|
|
|
| 6. |
Дисконтированный объем средств
государственной поддержки,
направляемых на реализацию
инвестиционного проекта (стр. 2 x
стр. 3 ) |
|
|
|
|
|
| 7. |
Дисконтированный объем средств
государственной поддержки,
направляемых на реализацию
инвестиционного проекта, с
нарастающим итогом |
|
|
|
|
|
| 8. |
Коэффициент бюджетной
эффективности (стр. 5 / стр. 7 ) |
|
|
|
|
|
4.2. Социальная эффективность инвестиционного проекта (нужное отметить
"V") <4>:
| N
п/п |
Показатели социальной эффективности |
|
| 1. |
В рамках реализации инвестиционного проекта предусматривается
улучшение жилищно-бытовых и культурно-бытовых условий
населения республики и повышение надежности снабжения
населения отдельными видами продукции, товаров, работ, услуг
за счет строительства (модернизации, реконструкции,
технического перевооружения): |
|
| 1.1. |
Объектов образования, здравоохранения, физической культуры и
спорта, туризма, жилищного строительства, культуры и искусства |
|
| 1.2. |
Объектов инженерной инфраструктуры (производство и
распределение электроэнергии, газа и воды, коммунальных услуг) |
|
| 1.3. |
Объектов бытового обслуживания и торговли |
|
| 2. |
Реализация инвестиционного проекта предусматривает повышение
транспортной доступности населенных пунктов, находящихся в
отдаленных и труднодоступных местностях Республики Коми,
посредством строительства (реконструкции) объектов
транспортной инфраструктуры |
|
| 3. |
Инвестиционным проектом предусмотрены мероприятия по
сохранению в рамках реализации проекта рабочих мест,
находящихся под угрозой сокращения |
|
| 4. |
Инвестиционным проектом предусмотрено создание новых рабочих
мест в отраслях, диверсифицирующих экономику монопрофильных
территориальных образований Республики Коми |
|
| 5. |
Инвестиционным проектом предусмотрено создание новых рабочих
мест: |
|
| 5.1. |
менее 50 новых рабочих мест |
|
| 5.2. |
от 50 до 100 новых рабочих мест |
|
| 5.3. |
более 100 новых рабочих мест |
|
| 6. |
Реализация инвестиционного проекта способствует повышению
продовольственной безопасности Республики Коми |
|
| 7. |
Реализация инвестиционного проекта способствует повышению
экологической безопасности Республики Коми |
|
| 8. |
Реализация инвестиционного проекта способствует повышению
энергоэффективности и энергосбережению |
|
| 9. |
Инвестиционным проектом предусмотрена реализация программ
подготовки, переподготовки и (или) повышения квалификации
работников |
|
| 10. |
Инвестиционным проектом предусмотрено обеспечение занятости
инвалидов |
|
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Экономическая эффективность инвестиционного проекта <5>:
| чистая текущая (приведенная) стоимость (NPV) |
млн. руб. |
|
| внутренняя норма прибыли (IRR) |
% |
|
| дисконтированный срок окупаемости (DPP) |
лет (месяцев) |
|
| индекс рентабельности (PI) |
% |
|
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.4. Оценка инвестиционного проекта на соответствие приоритетам
социально-экономического развития Республики Коми (нужное отметить "V")
<6>:
| N
п/п |
Показатели соответствия проекта приоритетам
социально-экономического развития Республики Коми |
|
| 1. |
Разработан во исполнение Стратегии экономического и
социального развития Республики Коми на период до 2020 года и
(или) иных стратегий, программ и концепций развития на
среднесрочный и долгосрочный периоды или иных нормативных
правовых актов Российской Федерации и Республики Коми:
______________________________________________________________
(указать наименование, дату и номер утверждения стратегии,
программы, концепции или иных нормативных правовых актов
Российской Федерации и Республики Коми, во исполнение которых
разработан данный инвестиционный проект) |
|
| 2. |
Осуществляется бюджето- и (или) градообразующим хозяйствующим
субъектом |
|
| 3. |
Осуществляется хозяйствующим субъектом с численностью
работающих свыше 250 человек |
|
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
5.1. Субъект инвестиционной деятельности гарантирует достоверность
представленных в составе заявки сведений и подтверждает, что: (нужное
отметить "V"):
| субъект инвестиционной деятельности соблюдает условия ведения
раздельного учета затрат, связанных с реализацией инвестиционного
проекта; |
|
| в отношении субъекта инвестиционной деятельности на дату подачи
заявки не проводятся процедуры ликвидации, реорганизации или
банкротства; |
|
| субъект инвестиционной деятельности не имеет просроченной
задолженности по заработной плате на дату подачи заявки. |
|
5.2. Субъект инвестиционной деятельности дает согласие на передачу
заявки и приложенных к ней документов в органы исполнительной власти
Республики Коми для подготовки Отраслевого заключения, а также на обработку
сведений, представленных в заявке и приложенных к ней документов, и
представление их в межведомственную комиссию по отбору инвестиционных
проектов при Минэкономразвития Республики Коми в соответствии с действующим
законодательством Республики Коми.
Приложение: (указать перечень документов согласно формам, утвержденным
Приказом Министерства экономического развития Республики Коми, с указанием
количества листов и экземпляров).
Руководитель организации _____________ /Ф.И.О./
Дата М.П.
--------------------------------
Примечание:
информацию по инвестиционному проекту и субъекту инвестиционной
деятельности по всем представленным пунктам пяти разделов заявки.
необходимых для реализации инвестиционного проекта на начало его
реализации; период, когда возникает потребность в их наличии.
субъектом инвестиционной деятельности в рамках инвестиционного проекта (в
среднем в год), в том числе на российском рынке, на рынке Республики Коми,
а также на зарубежном рынке (по результатам проведенного маркетингового
исследования).
проекта осуществляется в соответствии с постановлением Правительства
Республики Коми от 31 декабря 2010 г. N 522 "О мерах по реализации Закона
Республики Коми "Об инвестиционной деятельности на территории Республики
Коми" и о признании утратившими силу некоторых постановлений Правительства
Республики Коми".