Приложение к Приказу от 05.06.2012 г № 1221

    Бланк органа опеки
    и попечительства

                                    Акт
            обследования условий жизни гражданина, выразившего
          желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего
         недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
    Дата обследования "___" ____________ 20__ г.
    Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Проводилось обследование условий жизни
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,
___________________________________________________________________________
   выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
                              недееспособного
___________________________________________________________________________
                или не полностью дееспособного гражданина)
    Документ,   удостоверяющий  личность  гражданина,  выразившего  желание
стать  опекуном  или  попечителем  совершеннолетнего недееспособного или не
полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
                     (серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
    Место  фактического  проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина,    выразившего   желание   стать   опекуном   или   попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Образование   гражданина,   выразившего   желание  стать  опекуном  или
попечителем    совершеннолетнего    недееспособного    или   не   полностью
дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Профессиональная деятельность <*>
___________________________________________________________________________
          (место работы с указанием адреса, занимаемой должности,
___________________________________________________________________________
   рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или
                       попечителем совершеннолетнего
___________________________________________________________________________
        недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
    Жилая площадь, на которой проживает
___________________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание
___________________________________________________________________________
   стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или
                  не полностью дееспособного гражданина)
составляет _______ кв.м, состоит из ________ комнат, размер каждой комнаты:
_______ кв.м, _______ кв.м, _______ кв.м на ____ этаже в ____ этажном доме.
    Качество  дома  (кирпичный,  панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
    Благоустройство  дома  и  жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
    Санитарно-гигиеническое     состояние     жилой    площади    (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (нужное указать)
    Наличие   для   совершеннолетнего   недееспособного  или  не  полностью
дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания
с опекуном (попечителем)) <**>
___________________________________________________________________________
    На  жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.) Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) <**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные данные обследования ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование _______________________________ ______________________________________ _____________ _________________ (должность руководителя органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.) попечительства) М.П. --------------------------------

<*> Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем)

совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается "пенсионер, не работающий".

<**> Ненужное зачеркнуть.