Приложение к Постановлению от 29.05.2012 г № 1148


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о согласии на обработку персональных данных
    Я, ____________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)
даю согласие Администрации МОГО "Ухта"
             ______________________________________________________________
             (наименование органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
на    обработку   персональных   данных   (осуществление   всех   действий,
предусмотренных  п.  3  ст. 3 Федерального закона "О персональных данных"),
указанных  в настоящем заявлении, с целью оказания мне муниципальной услуги
по  финансовой поддержке субъектов малого и среднего предпринимательства за
счет средств бюджета МОГО "Ухта".
    1. Дата рождения ______________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
    2. Пол ________________________________________________________________
                         (женский, мужской - указать нужное)
    3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
                                            (наименование, номер и серия
                                                       документа,
___________________________________________________________________________
                            кем и когда выдан)
    4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
                             (почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
    5. Адрес фактического проживания ______________________________________
                                         (почтовый адрес фактического
                                        проживания, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
    6.  Иные  персональные  данные,  содержащиеся  в  предоставленном  мной
заявлении   на   получение   муниципальной  услуги  и  приложенных  к  нему
документах.
    Настоящим  подтверждаю  достоверность  указанных  в настоящем заявлении
персональных  данных.  Сознаю,  что  в  случае предоставления недостоверных
персональных  данных  муниципальная  услуга  не  будет  оказана  надлежащим
образом.
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., подпись заявителя физического лица)