Приложение к Постановлению от 29.05.2012 г № 1148
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя (физического лица)
даю согласие Администрации МОГО "Ухта"
______________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
на обработку персональных данных (осуществление всех действий,
предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона "О персональных данных"),
указанных в настоящем заявлении, с целью оказания мне муниципальной услуги
по финансовой поддержке субъектов малого и среднего предпринимательства за
счет средств бюджета МОГО "Ухта".
1. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания ______________________________________
(почтовый адрес фактического
проживания, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
6. Иные персональные данные, содержащиеся в предоставленном мной
заявлении на получение муниципальной услуги и приложенных к нему
документах.
Настоящим подтверждаю достоверность указанных в настоящем заявлении
персональных данных. Сознаю, что в случае предоставления недостоверных
персональных данных муниципальная услуга не будет оказана надлежащим
образом.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись заявителя физического лица)