Приложение к Приказу от 18.05.2012 г № 1062

Государственное     бюджетное    учреждение
Республики  Коми  "Центр  по предоставлению
государственных  услуг  в  сфере социальной
защиты населения _________________________"
(название города, района)
от ________________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: _______________
паспорт: _____________ N __________________
выдан (когда, кем) ________________________
___________________________________________
контактный тел.: __________________________
категория заявителя _______________________

Заявление
Прошу    назначить    республиканскую   ежемесячную/ежегодную   (нужное
подчеркнуть)   денежную   выплату/пособие   на   оплату   проезда   (нужное
подчеркнуть),  установленную(-ое)  Законом  Республики  Коми  "О социальной
поддержке населения в Республике Коми".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________________.
5. ___________________________________________________________________.
6. ___________________________________________________________________.
Ежемесячную компенсационную выплату прошу производить через:
а) отделение федеральной почтовой связи _______________________________
б) финансово-кредитное учреждение _____________________________________
отделение N ______________ филиала N ______________________________________

На счет N

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае утраты
оснований для получения выплаты и/или изменения обстоятельств, влекущих
прекращение или пересмотр решения о ее назначении (изменение места
жительства или места пребывания, назначение ежемесячное денежной выплаты по
федеральному регистру или др.), обязуюсь уведомить центр по предоставлению
государственных услуг в течение 5 рабочих дней со дня утраты указанных
оснований/изменения обстоятельств.
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с
недостоверными сведениями.
"__" ____________ 20__ г. Подпись ______________
------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _____________ принял специалист ____________.
Заявление зарегистрировано "__" _________________ 20__ г. N __________.
Перечень представленных документов:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.
3. ___________________________________________________________________.
4. ___________________________________________________________________.
5. ___________________________________________________________________.
Срок предоставления государственной услуги ____________________________
Номер телефона __________________ Режим работы ________________________