Приложение к Приказу от 03.05.2012 г № 913 Административный регламент

                                  ОБРАЗЕЦ
                 согласия на обработку персональных данных
    Мы,
    1) Гр. ________________________________________________________________
                              (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
_________________________________________ серия __________, N _____________
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный ______________________________________ "__" ________________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________;
    2) Гр. ________________________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
_________________________________________ серия __________, N ____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный ______________________________________ "__" ________________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________;
    3) Гр. ________________________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
_________________________________________ серия __________, N ____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный ______________________________________ "__" ________________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: _________________________________________
__________________________________________________________________________,
за себя лично и за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ: _
__________________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
                       (дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N _______________,
выдано ___________________________________________________________________,
зарегистрированных по адресу: ____________________________________________,
в связи с обращением заявителя ___________________________________________,
                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________________ дата, год и место рождения,
паспорт: серия __________, N ____________, выдан __________________________
________________________________________________ "__" ________________ года
проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________,
за  предоставлением  государственной  услуги,  даем свое согласие Агентству
Республики  Коми  по  социальному  развитию,  расположенному  по адресу: г.
Сыктывкар,   ул.   Интернациональная,  174,  его  территориальному  органу,
территориально обособленному структурному подразделению ___________________
                                                          (наименование и
                                                               адрес)
на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального
закона   от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О  персональных данных"  и Федерального
закона   от   27.07.2010    N   210-ФЗ    "Об  организации   предоставления
государственных и муниципальных услуг".
    Мы  согласны,  что  персональные  данные,  в  том  числе: фамилия, имя,
отчество,  год,  месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,
имущественное  положение, образование, профессия, доходы, другая информация
будут     обрабатываться,    храниться,    комплектоваться,    учитываться,
использоваться,   в   том   числе   передаваться  (территориальным  органам
федеральных  органов  исполнительной  власти, органам исполнительной власти
Республики Коми, органам местного самоуправления и другим организациям) как
с  применением  средств  автоматизации,  так  и  без  их применения с целью
принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования
надобности __________________________ 20__ года. (или указать срок)
    Подписи членов семьи:
    1) _____________________ /__________________________/ _________________
       (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)          (дата)
    2) _____________________ /__________________________/ _________________
       (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)          (дата)
    3) _____________________ /__________________________/ _________________
       (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)          (дата)
    4) _____________________ /__________________________/ _________________
       (подпись члена семьи)    (расшифровка подписи)          (дата)