Приложение к Приказу от 03.05.2012 г № 914
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Мы,
1) Гр. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
_________________________________________ серия _________, N _____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный _____________________________________________ "__" _________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________;
2) Гр. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
__________________________________________ серия _________, N ____________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный _____________________________________________ "__" _________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________;
3) Гр. ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
__________________________________________ серия __________, N ___________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выданный _____________________________________________ "__" _________ года,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) сына (дочь), гр. РФ _________________,
(фамилия, имя,
отчество ребенка)
___________________________________________________________________________
(дата, год и место рождения)
(свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N __, выдано ____,
зарегистрированных по адресу: ____________________________________________,
в связи с обращением заявителя ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_______________________________________________ дата, год и место рождения,
паспорт: серия ________, N _________, выдан _____________ "__" _______ года
проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________,
за предоставлением государственной услуги, даем свое согласие Агентству
Республики Коми по социальному развитию, расположенному по адресу: г.
Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным органам, ГУ РК
"Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты
населения" ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес)
на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального
закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального
закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг".
Мы согласны, что персональные данные, в том числе: фамилия, имя,
отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,
имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация
будут обрабатываться, храниться, комплектоваться, учитываться,
использоваться, в том числе передаваться (территориальным органам
федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти
Республики Коми, органам местного самоуправления и другим организациям) как
с применением средств автоматизации, так и без их применения с целью
принятия решения о предоставлении государственных услуг сроком до минования
надобности _______________________ 20__ года. (или указать срок)
Подписи:
1) _________________/ __________________________/__________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
2) _________________/ __________________________/__________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
3) _________________/ __________________________/__________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
4) _________________/ __________________________/__________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)