Приложение к Приказу от 03.05.2012 г № 914

                            АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
            документов на предоставление государственной услуги
         по назначению и выплате ежемесячной денежной компенсации
             в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи
           с радиационным воздействием вследствие чернобыльской
             катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации
                последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
    _______________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество специалиста по социальной работе)
___________________________________________________________________________
    (название населенного пункта, где он осуществляет прием документов)
ПЕРЕДАЕТ,  а государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по
предоставлению  государственных  услуг  в сфере социальной защиты населения
города (района)
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество, должность специалиста центра по
                     предоставлению государственных услуг)
ПРИНИМАЕТ
следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)
    Заявление от "__" _____________ 20__ г.                       на ___ л.
    Копия паспорта                                                на ___ л.
    Документы,  подтверждающие  право  на  получение государственную услугу
(указать какие именно):
    1.                                                            на ___ л.
    2.
    3.
    4.
    Передающая сторона                          Принимающая сторона
    ___________________________                 ___________________________
    "___" _____________ 20__ г.                 "___" _____________ 20__ г.