Приложение к Приказу от 19.04.2012 г № 743

                   В государственное бюджетное учреждение Республики Коми -
                             "Центр по предоставлению государственных услуг
                                     в сфере социальной защиты населения по
                     _____________________________________________________"
                                  (название города, района)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о предоставлении права расходования единовременной
         выплаты за счет средств регионального семейного капитала
    Я, ___________________________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
__________________________________________________________________________,
    паспорт серия: __________ N __________ выдан __________________________
__________________________________________________________________________,
                            (кем и когда выдан)
    являясь владельцем сертификата на региональный семейный капитал
__________________________________________________________________________,
                 (серия, N сертификата, кем и когда выдан)
предоставляю _____________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество отца ребенка)
    паспорт серия: __________ N __________ выдан __________________________
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
    право    расходования    единовременной   выплаты   за   счет   средств
регионального  семейного  капитала в 20__ году по направлениям, указанным в
части  7 статьи 5 Закона Республики Коми "О дополнительных мерах социальной
поддержки семей, имеющих детей, на территории Республики Коми".
    ________________                                          _____________
         (дата)                                                 (подпись)
    Заявление принял:
    ___________________   _______________________   _______________________
      (дата принятия)       (Ф.И.О. специалиста)     (подпись специалиста)