Приложение к Приказу от 03.04.2012 г № 612

                                         __________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество заявителя
                                         место жительства, телефон, e-mail)
                                         __________________________________
                                                   (Центр по предоставлению
                                          государственных услуг, Агентство)

                                  ЖАЛОБА
    Прошу   рассмотреть   жалобу   на   решение,   действие   (бездействие)
__________________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество специалиста, должностного лица)
принятое  (осуществленное)  в  ходе  предоставления  государственной услуги
__________________________________________________________________________,
                   (наименование государственной услуги)
состоящее в следующем: ____________________________________________________
                           (указать суть обжалуемого решения, действия
                                           (бездействия),
___________________________________________________________________________
 доводы на основании которых заявитель не согласен с решением и действием
                              (бездействием))
    В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
    1. ___________________________________________________________________;
    2. ___________________________________________________________________;
    Отметка о регистрации жалобы           ________________________________
    (дата, вх. N)                          (подпись, расшифровка подписи)