Приложение к Приказу от 27.03.2012 г № 119 Форма
Форма заявки на участие в конкурсном отборе программ социально ориентированных некоммерческих организаций на получение субсидии из республиканского бюджета республики коми
В Министерство
экономического развития
Республики Коми
ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе программ социально
ориентированных некоммерческих организаций на получение
субсидии из республиканского бюджета Республики Коми
1. Настоящим уведомляем о намерении участвовать в конкурсном отборе
программ социально ориентированных некоммерческих организаций на получение
субсидии из республиканского бюджета Республики Коми (далее - Программа).
2. ____________________________________________________________________
(полное наименование социально ориентированной некоммерческой
организации (далее - некоммерческая организация, заявитель)
___________________________________________________________________________
направляет Программу ______________________________________________________
(полное наименование Программы)
___________________________________________________________________________
для участия в конкурсном отборе Программ социально ориентированных
некоммерческих организаций на получение субсидии из республиканского
бюджета Республики Коми в 2012 году.
3. Информация о некоммерческой организации:
| Полное наименование организации (в т.ч.
организационно-правовая форма) в
соответствии с учредительными
документами |
|
| Дата регистрации (при создании до 1 июля
2002 года) |
|
| Дата внесения записи о создании в Единый
государственный реестр юридических лиц |
|
| Руководитель (наименование должности,
фамилия, имя, отчество) |
|
| Юридический адрес |
|
| Почтовый адрес |
|
| Телефон |
( ) |
| Факс |
( ) |
| Адрес электронной почты |
|
| Адрес сайта в информационно телекоммуникационной сети "Интернет"
(при наличии) |
|
| Количество и наименования муниципальных
образований Республики Коми, на
территории которых реализовывались
программы некоммерческой организации |
|
| Численность работников на 1 число
месяца, предшествующего дате подачи
Заявки |
|
| Численность добровольцев на 1 число
месяца, предшествующего дате подачи
Заявки |
|
| Общая сумма денежных средств, полученных
некоммерческой организацией в предыдущем
году, из них: |
(рублей) |
| Взносы учредителей (участников, членов) |
(рублей) |
| Гранты и пожертвования юридических лиц |
(рублей) |
| Средства, предоставленные из
федерального бюджета, республиканского
бюджета Республики Коми, местных
бюджетов |
(рублей) |
| Иные поступления (расшифровать) |
(рублей) |
Дополнительные сведения о заявителе, соответствующие требованиям,
содержащимся в Приложении к настоящей форме заявки, представляются
отдельным приложением.
4. Информация о видах деятельности,
осуществляемых некоммерческой организацией, в соответствии
с учредительными документами (не более половины страницы)
___________________________________________________________________________
| 5. Информация о Программе, представленной в составе документов
на участие в конкурсном отборе Программ |
| Наименование Программы |
|
| Приоритетное направление Программы (соответствующее
отметить знаком "X"): |
|
| профилактика социального сиротства, поддержка
материнства и детства |
|
| повышение качества жизни людей пожилого возраста |
|
| социальная адаптация инвалидов и их семей |
|
| развитие дополнительного образования,
научно-технического и художественного творчества,
массового спорта, деятельности детей и молодежи в
сфере краеведения и экологии |
|
| развитие межнационального сотрудничества |
|
| Наименование органа управления некоммерческой
организации, утвердившего Программу |
|
| Дата утверждения Программы |
дд/мм/гг |
| Сроки реализации Программы |
|
| Количество добровольцев, которое планируется
привлечь к реализации Программы |
|
| Сроки реализации мероприятий Программы, для
финансового обеспечения которых запрашивается
субсидия из республиканского бюджета Республики
Коми (не позднее 15 декабря 2012 г.) |
|
| География Программы (наименование муниципальных
образований или населенных пунктов Республики Коми,
где будет реализована Программа) |
|
| Общая сумма планируемых расходов на реализацию
Программы |
(рублей; сумма
цифрами и прописью) |
| Запрашиваемый размер субсидии из республиканского
бюджета Республики Коми |
(рублей; сумма
цифрами и прописью) |
| Объем предполагаемых поступлений на реализацию
Программы из внебюджетных источников |
(рублей; сумма
цифрами и прописью с
указанием источника
средств) |
Приложения:
1. Копия Программы (соответствующая требованиям, содержащимся в
Приложении N 2 к настоящему приказу).
2. Информация о заявителе (соответствующая требованиям, содержащимся в
Приложении к настоящей форме заявки).
3. Копия Устава заявителя, удостоверенная в установленном порядке.
4. Копия отчетности за предыдущий финансовый год, представленной
заявителем в уполномоченный орган в соответствии с пунктом 3 статьи 32
Федерального закона "О некоммерческих организациях".
5. Заявитель вправе в составе документов на участие в конкурсе по
собственной инициативе предоставить:
- Выписку из Единого государственного реестра юридических лиц,
выданную не ранее чем за три месяца до начала срока приема заявок на
участие в конкурсном отборе;
- Дополнительные материалы (письма поддержки, отзывы, публикации в
средствах массовой информации, фото-, видеоматериалы о деятельности
заявителя и др.)
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в
составе заявки на участие в конкурсном отборе программ социально
ориентированных некоммерческих организаций на получение субсидий из
республиканского бюджета Республики Коми, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из
республиканского бюджета Республики Коми ознакомлен и согласен.
____________________________________ ___________ ____________________
(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)
некоммерческой организации)
"___" __________ 2012 г. М.П.
Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
_______________
(подпись)